新指南建議以活檢指導狼瘡性腎炎治療

　　歐洲抗風濕聯(lián)盟EULAR與歐洲腎臟學會-歐洲透析與移植學會ERA-EDTA7月31日在《風濕病年鑒》Annals of the Rheumatic Diseases上聯(lián)合發(fā)表新版指南，建議通過腎活檢來指導成人和兒童狼瘡性腎炎的治療，達到腎臟完全應答的目標Ann. Rheum. Dis. 2012 July 31 [doi:10.1136/annrheumdis-2012-201940]。

　　新版指南建議，對存在任何腎臟受累跡象的患者特別是重現(xiàn)蛋白尿≥0.5 g/24 h的患者，尤其是出現(xiàn)腎小球性血尿和/或細胞管型時進行腎活檢。

　　由于狼瘡性腎炎的潛在侵襲性，因此應降低腎活檢的門檻，對以下患者均可考慮進行活檢：持續(xù)孤立性腎小球性血尿、孤立性白細胞尿排除感染或藥物等其他原因后、尿液檢查結果正常的罕見不明原因腎功能不全。應在發(fā)病1個月內(nèi)進行活檢，最好在免疫抑制治療之前進行。但如果不能迅速進行活檢，不應推遲大劑量糖皮質(zhì)激素治療。

　　免疫抑制治療的目標應為完全應答，定義為尿蛋白/肌酐比值＜50 mg/mmol，約等于蛋白尿＜0.5 g/24 h。治療的最終目標是長期保護腎功能、預防急性加重、避免治療相關損害及改善生活質(zhì)量和生存率。治療選擇必須以醫(yī)患雙方共同達成的決定為基礎。

　　對于Ⅰ型和Ⅵ型狼瘡性腎炎，通常不需免疫抑制治療，除非存在額外腎狼瘡活動。在成人中，對于大部分Ⅲ~Ⅳ型狼瘡性腎炎病例，初始治療建議使用霉酚酸酯目標劑量3 g/d，連用6個月或相等劑量的腸溶霉酚酸鈉，或小劑量靜脈環(huán)磷酰胺3個月總劑量3 g聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素0.5 mg/kg·d。為了提高療效，初始治療應聯(lián)合3次連續(xù)沖擊治療，即靜脈甲基強的松龍500~750 mg，繼以口服潑尼松0.5 mg/kg·d連用4周，此劑量在4~6個月時降至≤10 mg/d。對于合并腎病范圍蛋白尿的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎患者，建議使用霉酚酸酯目標劑量3 g/d，連用6個月聯(lián)合口服潑尼松0.5 mg/kg·d進行治療。兒童的狼瘡性腎炎往往隨著損害的累積而變得加重，兒童狼瘡性腎炎的治療和監(jiān)測建議與成人相似。為了獲得最佳的長期預后，治療方案應包括一個平穩(wěn)過渡至成年患者專家的計劃。

新版指南的內(nèi)容還包括：

　　輔助治療。例如，對于合并蛋白尿或高血壓的患者，建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體阻滯劑ARB。建議使用羥氯喹來減少腎性復發(fā)并限制腎臟和心血管損害的累積，從而改善預后。

　　狼瘡性腎炎的監(jiān)測和預后。建議在診斷后每2~4周進行1次隨訪，持續(xù)2~4個月。此外，建議對部分患者如復發(fā)的患者進行重復活檢。

　　狼瘡性腎炎患者終末期腎病的治療。新版指南指出，所有類型的腎臟替代治療均可用于狼瘡患者，當連續(xù)3~6個月內(nèi)無狼瘡活動或狼瘡活動處于低水平時，可進行移植。

　　抗磷脂綜合征相關腎病。應考慮羥氯喹和或抗血小板/抗凝治療。

　　妊娠期狼瘡性腎炎。可使用羥氯喹，必要時可使用小劑量潑尼松、硫唑嘌呤和或鈣神經(jīng)素抑制劑。應考慮使用乙酰水楊酸來降低發(fā)生子癇前期的風險。

　　鑒于半數(shù)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者將發(fā)生狼瘡性腎炎，進而增加發(fā)生腎功能衰竭、心血管疾病和死亡的風險，因此上述建議具有重要意義。

　　新版指南的制訂工作獲得了EULAR臨床事務常務委員會和ERA-EDTA資助。作者聲明無經(jīng)濟利益沖突。

來源：愛唯醫(yī)學

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