醫(yī)保常被過(guò)度消費(fèi)“總額控制”將推行

　　“醫(yī)保的籌資能力是根據(jù)一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展能力而逐步提高的，那么我們的醫(yī)療服務(wù)恐怕也要控制在一個(gè)范圍內(nèi)才能解決，否則超支了最后大家都崩盤了，我們醫(yī)療保險(xiǎn)制度也崩盤了，我們國(guó)家的服務(wù)體系也會(huì)崩盤?！边@是人保部醫(yī)保司司長(zhǎng)姚宏在6月9日召開(kāi)的中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇對(duì)于醫(yī)保支付所發(fā)表的一段看法。

　　姚宏同時(shí)表示，今年醫(yī)保支付制度改革重點(diǎn)是在現(xiàn)有的預(yù)算管理?xiàng)l件下，全面開(kāi)展醫(yī)保支付總額控制和管理，目前人保部已就關(guān)于全面推開(kāi)總額控制和管理的相關(guān)文件和相關(guān)部委基本完成協(xié)商，文件近期即將下發(fā)。

　　全民醫(yī)保伴隨“道德風(fēng)險(xiǎn)”

　　人保部副部長(zhǎng)胡曉義公開(kāi)表示，從2009年以來(lái)，中國(guó)進(jìn)入構(gòu)筑全民醫(yī)保的階段。目前中國(guó)醫(yī)保體系已經(jīng)搭建成“三橫三縱”的一個(gè)基本框架，其中最底層城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系作為托底；中間層為所謂城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合這三項(xiàng)制度；頂層上還有附加的、補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)。而目前納入基本醫(yī)療保障的人口數(shù)量已經(jīng)超過(guò)13億。

　　荷蘭伊拉斯謨大學(xué)健康保險(xiǎn)教授Wyand認(rèn)為，目前中國(guó)基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民的醫(yī)保覆蓋，然而由于越來(lái)越多的人自付金額開(kāi)始減少，那么人均醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)增加，因?yàn)楝F(xiàn)在人們不需要完全自付醫(yī)療費(fèi)用，從而可能產(chǎn)生“道德風(fēng)險(xiǎn)”。這種風(fēng)險(xiǎn)可能來(lái)自于消費(fèi)者，也可能來(lái)自于提供者。

　　Wyand進(jìn)一步指出，消費(fèi)者的行為可能因?yàn)椴恍枰耆愿夺t(yī)療費(fèi)用而被改變，也就是說(shuō)對(duì)醫(yī)療的需求會(huì)極大的增加；但不僅僅是在需求方面，同時(shí)在供應(yīng)方面也會(huì)有影響，如果醫(yī)生知道一個(gè)病人不需要完全自付醫(yī)療費(fèi)用，那么醫(yī)生就有可能會(huì)提供更多的醫(yī)療、治療甚至是會(huì)開(kāi)大藥方采用更昂貴的技術(shù)。所有這些事實(shí)，由于全民醫(yī)保的存在，醫(yī)療的成本可能將會(huì)上升。

　　另外一個(gè)不可忽視的問(wèn)題是人口的老齡化問(wèn)題。我國(guó)早在1999年就進(jìn)入老齡化社會(huì)，根據(jù)人保部提供的數(shù)據(jù)顯示，截至去年為止，中國(guó)60歲以上老人數(shù)量為1億8500萬(wàn)，是世界上老齡人口最多的國(guó)家，而且老齡化平均每年以接近0.5%的速度在提升，而我國(guó)目前的人均GDP只是在5000美元左右，這個(gè)數(shù)字一般是發(fā)達(dá)國(guó)家剛開(kāi)始進(jìn)入老齡化社會(huì)的人均GDP（目前已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國(guó)家人均GDP都在兩萬(wàn)美元以上）。以職工醫(yī)保為例，參保的退休人口大概占總參保人數(shù)的四分之一，卻要消耗整個(gè)醫(yī)保資源的60%。

　　醫(yī)保付費(fèi)需要精細(xì)化管理

　　各地醫(yī)?；鹱浇笠?jiàn)肘的傳聞近年來(lái)屢見(jiàn)不鮮，以三年前就在試點(diǎn)醫(yī)?？傤~預(yù)付的城市上海為例，今年上半年就曾傳出醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分已經(jīng)透支的消息。據(jù)了解，人保部之前在總額預(yù)付的試點(diǎn)城市，都是根據(jù)該地區(qū)上一年度基金的使用情況，再確定一個(gè)增長(zhǎng)率，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一年總的報(bào)銷額度，以此控制醫(yī)保支出。有院方稱，一旦落實(shí)到各地，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院為了控制醫(yī)保額度，而拒收病人的情況。

　　然而，有不愿具名的醫(yī)改專家對(duì)記者表示，由于醫(yī)療費(fèi)用是由第三方支付，作為醫(yī)生和患者都有增加不必要支出的激勵(lì)，但第三方卻無(wú)法對(duì)這種浪費(fèi)做出有效的監(jiān)控。而總額預(yù)付制就相當(dāng)于把減少浪費(fèi)的責(zé)任加諸于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，“這也是目前看來(lái)最不壞的辦法”。

　　此次會(huì)議上姚宏同時(shí)也明確，總額控制和管理并不等同于總額預(yù)付，實(shí)際上是根據(jù)預(yù)算來(lái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出要求，要把醫(yī)療支出的發(fā)展速度控制在國(guó)家的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展所能承受的范圍之內(nèi)，即總額控制也可以是針對(duì)后付制進(jìn)行控制，目前在河南省新鄉(xiāng)市和鄭州市有試點(diǎn)后付制控制。

　　復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春認(rèn)為，醫(yī)?？傤~預(yù)付制度必須推行，然而要做到精細(xì)化管理，除了付費(fèi)方式的改革，精細(xì)化管理還要做“分類給付”，比如同樣的癥狀，拍X光片和做CT的報(bào)銷比例不同；CT檢查結(jié)果呈陰性和陽(yáng)性，獲得的醫(yī)保給付也不同，這樣還能大幅提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　另外，據(jù)了解，上海已委托復(fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院，為各家醫(yī)院量身定制個(gè)性化的數(shù)據(jù)模型。然而，前述醫(yī)改專家則認(rèn)為，在其他地方尤其經(jīng)濟(jì)落后的地方，醫(yī)保付費(fèi)的精細(xì)化管理的實(shí)現(xiàn)，難度太大。

來(lái)源：南方都市報(bào) 侯睿之

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