增“補(bǔ)”試“放”改革公立醫(yī)院

近日，衛(wèi)生部醫(yī)改辦信息組組長、藥物政策與基本藥物制度司副司長姚建紅向外界透露，近期擬印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》。據(jù)悉，發(fā)改委、衛(wèi)生部已在4月與來自陜西、浙江、上海等多地價(jià)格、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的處級(jí)干部舉行調(diào)研和座談，就縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的政策措施聽取意見。

事實(shí)上，縣級(jí)公立醫(yī)院改革作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)，已在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》等相關(guān)政策文件中一再得到明確。

衛(wèi)生部部長陳竺早前提出：今年選擇300個(gè)左右的縣（市）開展縣級(jí)醫(yī)院改革試點(diǎn)，采取調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革醫(yī)保支付方式、落實(shí)政府投入責(zé)任等綜合措施，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。受訪的醫(yī)改專家向記者指出，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，是政策向正確方向邁出的一小步，未來改革還需更多配套推進(jìn)。

改革繞不開補(bǔ)償機(jī)制

按照新醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求，“十二五”期間，縣級(jí)公立醫(yī)院改革將以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格、改革醫(yī)保支付方式和落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施。雖然關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院改革的具體意見目前還沒正式下發(fā)，但各地深入縣醫(yī)院改革的巨輪已經(jīng)啟航。

6月4日，河北省衛(wèi)生廳向外界公布：今年將統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)價(jià)格機(jī)制等綜合改革。下半年，將在全省11個(gè)試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院推開，明年在全省推開。

湖北省近日也召開了2012年醫(yī)改工作部署會(huì)議。湖北省今年將在20個(gè)縣（市）開展縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，并通過托管、組建醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)療集團(tuán)等多種形式，逐步提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力。

值得一提的是，陳竺在部署今年醫(yī)改工作時(shí)明確強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革，而當(dāng)中“合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的提出，為今后補(bǔ)償機(jī)制改革定下了基調(diào)。

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬向記者表示：“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲只是朝正確政策方向走的一小步。而且，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的確應(yīng)該漲。”

“不進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，單純通過政府投入來保證醫(yī)院運(yùn)行與發(fā)展所需資源，是不現(xiàn)實(shí)的?！蹦暇┽t(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心常務(wù)副主任陳家應(yīng)教授指出，進(jìn)行公立醫(yī)院改革，既要改革醫(yī)院管理體制問題，如管與辦的關(guān)系、醫(yī)與藥的關(guān)系等，同時(shí)也要解決一些重要的機(jī)制性問題，如醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制?！案母镝t(yī)藥價(jià)格體系，實(shí)際上就是改變和完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，這是公立醫(yī)院改革無法繞開的內(nèi)容。”

服務(wù)調(diào)價(jià)是必然

如今，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品價(jià)格和檢查費(fèi)用，已成為醫(yī)藥價(jià)格改革的主要思路。

據(jù)了解，目前陜西、浙江已正式出臺(tái)醫(yī)藥價(jià)格改革的實(shí)施意見，均堅(jiān)持了“總量控制、調(diào)整結(jié)構(gòu)”原則，但除這兩個(gè)省外，其他省的實(shí)施方案仍處于調(diào)研階段。

不過，在陳家應(yīng)看來，用“總量控制、調(diào)整結(jié)構(gòu)”來描述目前公立醫(yī)院改革的思路描述是不完整的。

陳家應(yīng)表示，現(xiàn)在可能不是簡單的總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，而是要以縣級(jí)醫(yī)院為代表，探索建立需要新一輪醫(yī)改目標(biāo)要求的公立醫(yī)院改革模式。降低甚至最后完全消除公立醫(yī)院對(duì)藥品加成的依賴，是“醫(yī)藥分開”的重要內(nèi)容?！搬t(yī)院、醫(yī)生的價(jià)值不是體現(xiàn)在推銷藥品和醫(yī)療器材，最重要的是如何通過技術(shù)服務(wù)，滿足患者疾病診治的需要。

上述專家指出，調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，實(shí)際上就是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，要充分反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。藥品只是醫(yī)生實(shí)施治療的工具，不應(yīng)該是醫(yī)院獲得利潤的重要途徑。但我國幾十年來一直在“以藥補(bǔ)醫(yī)”，藥品加成是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)默F(xiàn)實(shí)主要方式，“要改變這種補(bǔ)償模式，最需要確定的是如何補(bǔ)償而非補(bǔ)償多少，更不能簡單地變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)提價(jià)?！?

陳家應(yīng)向記者算了這樣一筆賬：假設(shè)一家醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入1億元，其中藥品收入占45%，即4500萬元，按目前藥品加成15%計(jì)算，4500萬元藥品銷售收入可為醫(yī)院帶來不到900萬元的利潤。如果醫(yī)院不再從藥品銷售中獲利，則維持目前的運(yùn)行狀況，就是通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和政府財(cái)政補(bǔ)助的提高來彌補(bǔ)，全部依靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升，也就平均不到20%，如果政府財(cái)政增加投入，提價(jià)比例還會(huì)更低。

適當(dāng)放權(quán)？

為避免調(diào)整幅度過大，陜西、浙江兩地均規(guī)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的幅度。陜西省規(guī)定的上調(diào)空間在10%～50%；浙江規(guī)定治療項(xiàng)目收費(fèi)單項(xiàng)提價(jià)幅度，最高不超過50%。

發(fā)改委價(jià)格司方面表示，取消藥品加成后，在價(jià)格成本監(jiān)審、聽證的基礎(chǔ)上，將逐步解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性問題。各地調(diào)價(jià)項(xiàng)目不宜過于集中，可適當(dāng)擴(kuò)大調(diào)整范圍，以減少提價(jià)幅度。此外，各地調(diào)整后的價(jià)格原則上不高于上一級(jí)醫(yī)院價(jià)格水平。

事實(shí)上，比例的硬性規(guī)定也同樣存在問題。

朱恒鵬指出：“無論怎么定都不合理，價(jià)格的調(diào)整，政府應(yīng)該下放權(quán)力，讓市場、讓醫(yī)院來定。政府管太嚴(yán)，反而不合適?！?

理論上說，醫(yī)院獲得相同利潤所提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用會(huì)比藥品費(fèi)用低很多，但即使完成了結(jié)構(gòu)調(diào)整，要減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的路還很長。

陳家應(yīng)則認(rèn)為：“取消最不經(jīng)濟(jì)的藥品利潤補(bǔ)償模式，代之以醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格的提升是正確的選擇，但指望通過這種補(bǔ)償模式的轉(zhuǎn)變降低患者費(fèi)用，也是不大現(xiàn)實(shí)的。如果沒有有效的監(jiān)管保證醫(yī)院提供合理的服務(wù)，患者費(fèi)用支出降低很難實(shí)現(xiàn)。”

更需要明確的是，“醫(yī)療費(fèi)用下降”與“減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)”這兩個(gè)概念是有區(qū)別的。朱恒鵬解釋道，由于醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)療費(fèi)用幾乎不會(huì)下降。老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)要減輕，只能靠醫(yī)保報(bào)銷一部分。不過，目前醫(yī)保也只起到部分的效用，應(yīng)有的作用未完全發(fā)揮。

“不僅是價(jià)格要放權(quán)，包括監(jiān)管職能，政府也應(yīng)更多地使用公眾的力量來完成?！敝旌泫i如是表示。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：歐慧敏 李蘊(yùn)明

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