公立醫(yī)院改革困境：公益與盈利角斗

中國的醫(yī)療改革一方面將公立醫(yī)院推向市場，一方面用政策減少醫(yī)院的醫(yī)藥收入，盡管受惠于民，但公立醫(yī)院卻再次陷入公益性和盈利性的困境中

5月28日，當(dāng)月的最后一個周一，在長沙人民路上中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院以下簡稱“湘雅二院”，創(chuàng)下了單日門診的紀(jì)錄——1.1萬人次。

領(lǐng)導(dǎo)如此規(guī)模的醫(yī)院并不輕松，醫(yī)院黨委書記周智廣已在這家衛(wèi)生部直屬的大型三級甲等醫(yī)院工作了29年。在他面前，一年數(shù)百萬的患者來來往往，在他背后，投資5億的新外科樓正在施工。

作為直屬醫(yī)院，上級對他們加蓋新樓的補(bǔ)助只有2000萬，剩下的都需要醫(yī)院解決。一邊是國家政策，一邊是熙熙攘攘的患者。一邊在取消以藥養(yǎng)醫(yī)，一邊在市場里摸爬滾打……

周智廣有些不知所措。

“曾經(jīng)我們從不談錢”

“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給予他人，并不作該項(xiàng)之指導(dǎo)，雖有人請求亦必不與之。”這是《希波克拉底誓言》，也一度是醫(yī)者入行的誓言。

但現(xiàn)在從醫(yī)，已經(jīng)不用宣誓。不過周智廣還記得，這是醫(yī)學(xué)界的經(jīng)典，這一經(jīng)典，早于新中國醫(yī)療發(fā)展2000余年。

1956年，中國社會主義改造高潮后，中國城鎮(zhèn)的私立診所、社會和教會醫(yī)院幾乎絕跡，衛(wèi)生成了戰(zhàn)線，醫(yī)務(wù)人員全都成了“白衣戰(zhàn)士”。

這樣的說法影響了周智廣和醫(yī)院黨委副書記楊一峰，1983年前后，兩人陸續(xù)從湖南醫(yī)學(xué)院研究生畢業(yè)，進(jìn)入臨床，當(dāng)時做醫(yī)生是崇高的職業(yè)，不像現(xiàn)在充滿爭議。

1981年，國務(wù)院作出的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的決定》以下簡稱《決定》中明確提出“醫(yī)藥產(chǎn)品只能按需生產(chǎn)，按需供應(yīng)。二類產(chǎn)品，由國家醫(yī)藥管理局統(tǒng)一平衡，按計(jì)劃生產(chǎn)，按計(jì)劃收購，按計(jì)劃調(diào)撥，生產(chǎn)企業(yè)不準(zhǔn)自銷?！?

這個規(guī)定對于剛走出校門的周、楊二人來說，并沒有直接關(guān)系。當(dāng)年，讀研究生的他們每個月還能拿到50元的生活補(bǔ)助。當(dāng)時，醫(yī)院對基礎(chǔ)醫(yī)療的扶持力度還很大，經(jīng)常大批地下到農(nóng)村去?！拔覀儺?dāng)時只有一個信仰，就是救死扶傷。”周智廣說。

但這個《決定》已經(jīng)隔斷了藥廠與醫(yī)院之間的直接關(guān)系，伴隨著中間商的出現(xiàn)，游走在以藥養(yǎng)醫(yī)之間的角色雛形初現(xiàn)。

1986年，周、楊已是醫(yī)院的骨干。這時候，首輪醫(yī)改早已正式啟動。醫(yī)改并沒有對公立醫(yī)院的體制進(jìn)行改變，僅僅是要求改革管理機(jī)制、引進(jìn)市場因素，開放搞活，分配上打破大鍋飯，實(shí)行績效掛鉤。而當(dāng)時大部分的職業(yè)醫(yī)生，都是剛從文革中走出來，“說要引進(jìn)市場因素，開放搞活，對于我們醫(yī)生來講，實(shí)際上影響并不大，因?yàn)槲覀兏静徽勫X這個事，覺得那是資產(chǎn)階級的東西?！?

當(dāng)時，湘雅二院的規(guī)模并不大，各種醫(yī)療設(shè)備也很緊缺，醫(yī)生臨床主要就是靠聽診器，“醫(yī)生的臨床基本功扎實(shí)，靠聽診器和臨床診斷，就能判斷病因。沒有那么多檢查設(shè)備，用藥也是幾十種常規(guī)藥物，所以當(dāng)時醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展也因此受到制約。”楊一峰說，盡管當(dāng)時死亡率很高，可醫(yī)患關(guān)系并不緊張。

這種單純的時光并沒有停留多久，隨著中國醫(yī)藥行業(yè)的“開放搞活”，醫(yī)生對于錢的態(tài)度也開始逐漸改變。

誰養(yǎng)醫(yī)院

幾月前，衛(wèi)生部部長陳竺、副部長張茅共同在《求是》雜志上發(fā)表《取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，深化公立醫(yī)院改革》署名文章。其中談到自1954年開始，中國對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價率作價的政策，改革開放以后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品加成的依賴逐步增強(qiáng)。

這一點(diǎn)楊一峰并不否認(rèn)。盡管湘雅二院在上世紀(jì)80年代迅速發(fā)展，但直到2000年后才算進(jìn)入快車道，2010年前后，湘雅醫(yī)院的藥品收入在全年的流水收入里已占到了四成，而2011年，湘雅二院全年流水已經(jīng)超過了20億。“但扣除開支，我們還虧很多?！睏钜环褰忉屨f。

盡管湘雅二院直屬衛(wèi)生部，但衛(wèi)生部和湖南省對其的財政補(bǔ)貼并不高。“比如我們正在新建的外科大樓，總投資是5個億，衛(wèi)生部只給我們撥款了2000萬?！睏钜环迮e例說。

在楊一峰看來，公眾只看到巨額流水，很少思考這20億的構(gòu)成與流向。實(shí)際上，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，并沒有因此而獲得高收入?！霸谌珖姆秶鷣砜?，醫(yī)療利潤也只有10%到15%，若再擴(kuò)大規(guī)模，醫(yī)院通常都會發(fā)生赤字?！?

這種說法得到了蘇金巧的認(rèn)同。她是某跨國醫(yī)藥公司的高級醫(yī)藥代表，游走于華南各大醫(yī)院之間。她告訴《中國新聞周刊》，大多高校直屬的醫(yī)院，每年還需要給高校上繳一筆費(fèi)用，以廣州某大學(xué)附屬醫(yī)院為例，從2002年開始上繳費(fèi)，直接導(dǎo)致2003年醫(yī)生的收入直線下降，“現(xiàn)在該大學(xué)下屬的幾家醫(yī)院，每年向其上繳的款項(xiàng)超過6億元?！碧K金巧說。

這種情況下，又如何取消以藥養(yǎng)醫(yī)呢?周智廣建議，要建立配套補(bǔ)償政策，國家應(yīng)該按照成本合理收費(fèi)，把藥價和消耗品控制在一定空間里，再把醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)提高到一個水平，醫(yī)院才能保持合理的可持續(xù)發(fā)展。

2010年，湘雅二院曾發(fā)生過蘆筍片事件。作為癌癥輔助藥物，蘆筍片的出廠價只有15.5元，湘雅二醫(yī)院當(dāng)時的銷售價格高達(dá)213元。為此，楊一峰專門去查進(jìn)貨價格，醫(yī)院的進(jìn)貨價已經(jīng)到了180元，加上15%的要價加成，正好是213元?！拔覀冑嵉氖呛侠砝麧?，畢竟我們要養(yǎng)那么多的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備。所以取消以藥養(yǎng)醫(yī)，關(guān)鍵并不在我們醫(yī)院，而是在中間的流通過程中的利益鏈，我們只是受害者?！睏钜环灞г沟溃∠运庰B(yǎng)醫(yī)，誰又來養(yǎng)醫(yī)院?

難平的天平

周智廣升任湘雅二院的一把手，已有一年多。這位從醫(yī)20多年的醫(yī)務(wù)工作者時常也很憂慮?！耙环矫媸俏覀円人婪鰝?，另一方面我們也在算賬。病人來了卻交不起錢，他不交錢，我們確實(shí)應(yīng)該積極救治，可醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，巨大的開支醫(yī)院無法背負(fù)，也沒有任何補(bǔ)貼，所以我們的醫(yī)院在公益性和盈利性方面很難平衡。”

目前，湘雅二院是湖南省門急診量最大的一家綜合醫(yī)院，住院人數(shù)保持在3000人以上，與之相對的是，該院的在崗正式職工只有3337人，整個醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)壓力極大。對于取消以藥養(yǎng)醫(yī)，周智廣有疑慮:“砍掉藥價加成，醫(yī)務(wù)人員就沒了積極性，醫(yī)院也就搞不下去了?！?

實(shí)際上，取消以藥養(yǎng)醫(yī)就是取消300種基本藥物的藥價加成，但在往年打壓基本藥物價格的時候，導(dǎo)致一些基本藥物的質(zhì)量難以得到保障。

另一方面的問題是，農(nóng)村使用零差價的基本藥物，無法給病人開出更為合適的藥品，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的積極性大打折扣?！叭绻∠思映?，補(bǔ)償又不到位、不合理，那結(jié)果可想而知。”周智廣說。

蘇金巧并不這樣認(rèn)為。在她眼中，以藥養(yǎng)醫(yī)實(shí)際上是因?yàn)獒t(yī)藥收費(fèi)不合理，“三百種基藥，原本就不是醫(yī)院收入的大頭，取消這一類藥品的藥價加成，對醫(yī)院的影響實(shí)在有限?！?

作為醫(yī)改試點(diǎn)的亮點(diǎn)單位，湘雅二院在2011年開設(shè)了醫(yī)改亮點(diǎn)展示會。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)在展示會上告訴楊一峰，打個靜脈注射，成本是27元，但現(xiàn)在國家規(guī)定只能收取5元錢?！睏钜环逡恢痹谙耄潛p的那一部分錢從哪里來?！办o脈注射只是個典型的例子，還有很多手術(shù)、護(hù)理等費(fèi)用，實(shí)際定價和成本相比，虧損太多了?！?

在楊一峰看來，以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)，實(shí)際上是在某種程度上對這種虧損的一個補(bǔ)償。也就是說，如果已經(jīng)有了不合理的收費(fèi)，那就要用其他的資金來填補(bǔ)虧空。

在這種醫(yī)院財政體系的矛盾中，周、楊兩位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都無法解釋公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性。如今，湘湘雅二院正建新樓，幾乎所有資金都來自患者，而國家僅有的一些撥款，也投在患者身上?！爱?dāng)自身的經(jīng)濟(jì)問題都無法解決的時候，我如何保證自己的公益性?”周智廣反問道。

“我們當(dāng)然要加強(qiáng)行業(yè)自律和專業(yè)服務(wù)性，可要是不吃不喝，我們最后也會累死?！敝苤菑V說。

不過，楊一峰也早已意識到以藥養(yǎng)醫(yī)的危害，行醫(yī)者和醫(yī)院使勁賺錢，利潤高的藥就拼命地用，這就會導(dǎo)致很多藥品濫用?！翱股乇緛響?yīng)該用第一代的，現(xiàn)在就用第四代了，還有一些沒有病理學(xué)的證據(jù)藥，也開始在臨床上進(jìn)行推廣?！睏钜环逭f，在這個過程中，腐敗得以滋生。

在周智廣看來，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，就應(yīng)該有相應(yīng)的補(bǔ)償政策，如果補(bǔ)償不到位，那就容易出問題。而在調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，硬件發(fā)展和解決百姓看病這幾個問題中，政策就是天平。“一定要平衡這幾方面的關(guān)系。但這似乎成了世界性的難題?！敝苤菑V說。

來源：米內(nèi)網(wǎng)

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