異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算尚需時(shí)日 人社部詳解公眾醫(yī)保關(guān)切

日前，人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)負(fù)責(zé)人就人民網(wǎng)網(wǎng)友在“部委領(lǐng)導(dǎo)留言板”中提出的有關(guān)“異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”、“高價(jià)藥進(jìn)醫(yī)保目錄”、“如何避免給參保人員多開貴藥”等問(wèn)題，給予了詳細(xì)解答。

■解決異地就醫(yī)報(bào)銷難分三步走

對(duì)于實(shí)現(xiàn)“異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”，這位負(fù)責(zé)人表示，目前面臨的障礙主要在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)多為市級(jí)統(tǒng)籌，有的還是縣級(jí)、區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)籌資和待遇水平差異大，標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一；醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相對(duì)滯后等。

這位負(fù)責(zé)人表示，人社部將分3個(gè)階段逐步解決異地就醫(yī)問(wèn)題：一是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)同城無(wú)異地。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，全國(guó)391個(gè)市級(jí)行政區(qū)中，有226個(gè)已初步實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。到今年年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保將基本實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌，有條件的地方將探索實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。二是對(duì)于省內(nèi)異地就醫(yī)，通過(guò)實(shí)行省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，解決結(jié)算不便問(wèn)題。目前，福建、江蘇、湖南、云南、浙江、廣東、青海、江西8省已實(shí)現(xiàn)或啟動(dòng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。三是對(duì)跨省的異地就醫(yī)，通過(guò)省際協(xié)調(diào)、參保地和就醫(yī)地協(xié)商的辦法，探索實(shí)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，使流動(dòng)人員可在居住地就醫(yī)、就地結(jié)算。目前，上海市與15個(gè)地區(qū)，廣州市與成都、海南簽訂委托報(bào)銷協(xié)議，天津市與河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、海南、寧夏6省（區(qū)）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)簽訂跨省協(xié)作框架協(xié)議。

這位負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)必須具備4個(gè)條件：信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)全覆蓋、各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、社會(huì)保障卡統(tǒng)一和全國(guó)結(jié)算中心的建立。目前，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)條件已逐步具備，但在業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)方面，由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立是基于縣級(jí)統(tǒng)籌的基金籌集模式，各地管理差異明顯，因此各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)建立和統(tǒng)一的工作難度相對(duì)較大。在暫不能實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的情況下，在建立協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的辦法，方便參保人員跨省異地就醫(yī)報(bào)銷，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

■特殊疾病治療所需目錄外藥品可申請(qǐng)

針對(duì)有網(wǎng)友提出“能否將一些高價(jià)藥納入報(bào)銷目錄”的問(wèn)題，人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，總體來(lái)看，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)保的總體籌資還比較有限，只能重點(diǎn)保障符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等條件的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的支付。

這位負(fù)責(zé)人說(shuō)，現(xiàn)行的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》由西藥、中成藥（含民族藥）和中藥飲片3個(gè)部分組成，共收載藥品2196種，基本涵蓋了臨床常用藥品。從這幾年的實(shí)踐情況看，基本能滿足臨床及參保人員的用藥需求。目錄西藥和中成藥部分又分甲、乙兩類，其中甲類藥品為每個(gè)最小分類下臨床治療首選的代表性藥物，一般價(jià)格較低；乙類藥品為可供臨床根據(jù)個(gè)體差異選擇使用的藥物，包含了部分價(jià)格較高的藥品。他說(shuō)，各地根據(jù)實(shí)際可以對(duì)乙類藥品適當(dāng)調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的乙類目錄藥品總數(shù)的15%。

這位負(fù)責(zé)人表示，《醫(yī)保藥品目錄》確實(shí)未能涵蓋所有腫瘤和罕見病的治療藥物。為此，國(guó)家規(guī)定，對(duì)特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，統(tǒng)籌地區(qū)要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)制度并明確相應(yīng)的審核管理辦法。如確屬治療必需，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門提出申請(qǐng)。此外，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用，還可通過(guò)各種補(bǔ)充保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)解決。今后，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和保障水平的不斷提高，以及對(duì)新藥特藥安全性、有效性的認(rèn)可度進(jìn)一步提高，逐步會(huì)將罕見病患者急需的特效藥納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。

■醫(yī)保監(jiān)控將從醫(yī)院延伸到醫(yī)師

針對(duì)有網(wǎng)友擔(dān)心醫(yī)院會(huì)給參保人員多開藥、開貴藥的問(wèn)題，這位負(fù)責(zé)人表示，近年來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和保障水平持續(xù)提高，但許多群眾感覺自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用卻沒有明顯減少，其重要原因是快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用抵消了醫(yī)保支付水平提高帶來(lái)的效果。當(dāng)然，從國(guó)際情況看，醫(yī)療總費(fèi)用快速攀升具有一定的普遍性，但不可否認(rèn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員過(guò)度治療的問(wèn)題也確實(shí)存在。

為解決這一問(wèn)題，人社部將大力推進(jìn)付費(fèi)方式改革，鼓勵(lì)地方推行總額控制下的按人頭、按病種等付費(fèi)方式，取代以按項(xiàng)目為主的付費(fèi)方式，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過(guò)主動(dòng)控制醫(yī)療成本、節(jié)約醫(yī)療資源獲得更多的收入，發(fā)揮他們自身開展合理醫(yī)療的積極性。

同時(shí)，人社部還將加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。一方面，在傳統(tǒng)的次均費(fèi)用、住院天數(shù)等指標(biāo)控制和處方審核的基礎(chǔ)上，利用網(wǎng)絡(luò)等信息化手段開展實(shí)時(shí)監(jiān)控。目前，國(guó)家正在研發(fā)統(tǒng)一的醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。另一方面，進(jìn)一步完善細(xì)化協(xié)議管理，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫(kù)，將管理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師。

來(lái)源：新華網(wǎng)

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