臨床路徑推廣：亟需付費改革“推手”

22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，23個省110家醫(yī)院參與試點。這是衛(wèi)生部醫(yī)政司在5月召開的2012年臨床路徑管理工作會議上披露的一組數(shù)據(jù)，是過去3年臨床路徑管理試點取得的成效——遠超2009年試點方案提出的要求。

衛(wèi)生部副部長馬曉偉在當日的會上明確提出，在推進臨床路徑管理工作過程中要做好與醫(yī)療費用支付制度改革的銜接，進一步修訂和完善績效考核指標，并加強臨床路徑信息化管理。

試點鋪開

衛(wèi)生部最初制定臨床路徑的目的是為了規(guī)范臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。不過，隨著臨床路徑管理工作在深度和廣度上不斷推進，臨床路徑已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標準。

有試點醫(yī)院的管理者對臨床路徑的效用做了歸納：尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數(shù)；將診療、護理標準化；可確定病種的標準住院天數(shù)和檢查項目；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性、提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。

可以說，實施臨床路徑管理是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)。如斯好處，加之主管部門對試點的鼓勵態(tài)度，使醫(yī)療機構(gòu)紛紛參與嘗試。依照衛(wèi)生部2009年下發(fā)的《臨床路徑管理試點工作方案》，預(yù)計遴選50家試點醫(yī)院，承擔22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。

而最新公布的數(shù)據(jù)，遠超出這一范圍。截至2011年底，全國3467家醫(yī)院的25,503個科室開展臨床路徑管理，其中，醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%。2011年1~12月，全國開展臨床路徑管理病例數(shù)為1,414,543例，完成率達到89.43%。

衛(wèi)生部委托衛(wèi)生發(fā)展研究中心組織有關(guān)專家進行的第三方評估顯示，實施臨床路徑管理的患者滿意度為98.4%，高于未開展臨床路徑的對照醫(yī)院數(shù)值95.6%。參與第三方評估工作的衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的趙琨教授指出，實施臨床路徑之后患者總費用和藥品費用呈現(xiàn)下降趨勢，無合并癥病例下降尤為明顯；病種次均總費用增長勢頭得到一定程度的控制，病種總費用環(huán)比增長速度降低。此外，實施臨床路徑管理也使病種治愈好轉(zhuǎn)率穩(wěn)定，醫(yī)療質(zhì)量得到保證；術(shù)前住院天數(shù)和平均住院天數(shù)呈下降趨勢，醫(yī)療效率得到提高；藥品及抗生素使用更加規(guī)范，臨床路徑組患者的抗生素使用合格率高于非臨床路徑組。

權(quán)衡利益

從第三方評估的結(jié)果看，臨床路徑組織管理模式、醫(yī)院內(nèi)部相應(yīng)激勵機制、臨床路徑信息系統(tǒng)完善程度，以及政府支付方式改革和財政支持等配套政策，均影響臨床路徑的實施效果。

研究者指出，逐步擴大試點專業(yè)范圍和病種數(shù)量，為單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）等付費方式的改革奠定了基礎(chǔ)。而臨床路徑的推廣應(yīng)用，也需要改革付費方式，方能保證其持續(xù)運用。

北京一家試點醫(yī)院就碰到類似難題。該院在2008年7～9月間曾在51例宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌（路徑組）病例中應(yīng)用臨床路徑，并選擇相應(yīng)診斷的43例病例作為對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，路徑組較對照組住院時間短、住院總費用低，而且術(shù)前合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素明顯降低術(shù)后病率，取得了良好的臨床效果。然而研究者也指出，在現(xiàn)行的付費政策前提下，控制醫(yī)療成本導致醫(yī)務(wù)人員收入明顯下降，使得臨床路徑工作推廣難度增加。

從國外臨床路徑的起源歷史看，確實與付費制度改革密切相關(guān)。1983年，美國“老年醫(yī)療保險（Medicare）”推行“基于DRGs的預(yù)付款制度”。隨后，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心首次提出引入“臨床路徑”，以應(yīng)對DRGs-PPS（預(yù)付款付費制度）對臨床的影響。研究者認為，臨床路徑是醫(yī)療服務(wù)提供者為應(yīng)對政策變化主動采取的措施，是其能在臨床一線發(fā)揮效用的根本動力。為此，衛(wèi)生主管部門表示要進一步完善臨床路徑管理制度，使其與績效考核制度相結(jié)合。

有參與試點的醫(yī)院管理人員認為，臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療行為，使治療標準化，但有時會增加輔助科室的工作壓力和難度，另外，跨科室的疾病臨床路徑協(xié)調(diào)難度也較大。部分臨床醫(yī)生提出，有些醫(yī)保單病種定額標準及用藥限制與臨床路徑相沖突，易產(chǎn)生門診費用轉(zhuǎn)移。

對此，進行第三方評估的專家提出了幾點建議，首先是要建立國家層面上的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略，與國家發(fā)改委，財政、社會保障部門以及價格制定部門聯(lián)合制定相應(yīng)的以臨床路徑為基礎(chǔ)的支付方式改革方案，權(quán)衡各方利益分配。同時，要加強對醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓，樹立其對臨床路徑的正確認識，積極推廣先進有效的臨床路徑管理經(jīng)驗。此外，專家還建議要對變異率較高的疾病進行細分組，建立分路徑，完善路徑文本，使之具有合理性、科學性和可操作性；改革醫(yī)院系統(tǒng)，理順并完善臨床路徑管理流程，保證各科室間有效合作；開展循證醫(yī)學研究，為臨床路徑管理積累經(jīng)驗參考，建立科學路徑文本；從區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的高度建立疾病的急診路徑、康復(fù)期路徑、穩(wěn)定期路徑，以完善醫(yī)療體系服務(wù)功能。

在現(xiàn)行的付費政策前提下，控制醫(yī)療成本導致醫(yī)務(wù)人員收入明顯下降，使得臨床路徑工作推廣難度加大。改革付費方式，方能保證臨床路徑的持續(xù)運用。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：李蘊明

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