中藥注射劑：重拾信任要靠產(chǎn)業(yè)升級

近一時期，中藥注射劑又成為熱點話題。今年2月，“中藥注射劑上市后臨床安全性檢測”專家會上，國家中醫(yī)藥管理局和食品藥品監(jiān)督管理局兩位副局長參會，多位為中藥注射劑前途憂心忡忡的知名專家投身項目研究；3月，全國“兩會”期間，來自中醫(yī)藥界、藥企的委員、代表積極建言，呼吁關(guān)注中藥產(chǎn)業(yè)科研創(chuàng)新，以中藥注射劑為代表的中藥現(xiàn)代化之路再次引來關(guān)注；4月，中國中醫(yī)科學(xué)院與美國華盛頓大學(xué)聯(lián)袂召開的首屆國際中藥注射劑上市后臨床安全性監(jiān)測培訓(xùn)會，寄望為中藥注射劑在臨床的有效性上再加一把安全穩(wěn)定的保險鎖；與此同時，隨著新一輪基本藥物目錄的調(diào)整，關(guān)于中藥注射劑進入新版基藥目錄的討論也開始愈發(fā)熱烈……

中藥注射劑承載著中藥現(xiàn)代化的重任，如何確保質(zhì)量安全穩(wěn)定？如何重拾信任？未來的產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向在哪兒？中藥注射劑的新一輪聚焦，引發(fā)了臨床和中藥專家的思索。

中藥粉針是一種產(chǎn)業(yè)升級

通常來說，人們習(xí)慣于將中藥注射劑等同于中藥注射液。近年來頻發(fā)的中藥注射液不良反應(yīng)事件，也讓中藥注射劑被貼上了“危險”標簽。

“其實，注射液只是中藥注射劑的一種，一般簡稱為‘水針’。另一種是粉針，包括凍干粉針等。只是后一種品種相對較少?！毙l(wèi)生部中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科主任醫(yī)師賈海忠介紹，應(yīng)用更普遍的水針，質(zhì)量之所以令人擔心，其中一個重要原因就是穩(wěn)定性差。

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)實驗中心綜合實驗室主任田明介紹，相對于西藥，中藥成分更為復(fù)雜，而且，其中的絕大多數(shù)成分的作用機理至今尚未明確。如果將中藥做成水針劑，儲存一定時間后，一些有效成分可能會水解、氧化、變性等；水針劑中對熱不穩(wěn)定性成分、光不穩(wěn)定性成分，在保存、運輸、貯藏的過程中也對條件要求很高、極容易被破壞。另外，由于注射劑是直接入血或體內(nèi)，療效作用發(fā)揮快，如果穩(wěn)定性差、質(zhì)量難以保障，一旦在臨床出現(xiàn)不良反應(yīng)，比任何其他制劑危害性都大。

在田明看來，相較于水針，誕生于上世紀90年代的中藥粉針可以說是一種產(chǎn)業(yè)升級，屬于第二代中藥注射劑。據(jù)了解，中藥水針的制備工藝一般是提取、精制、配制、灌裝。而粉針劑則在提取、精制、配制后，灌裝之前，多出一個工藝步驟——凍干（或噴霧干燥）。而這一步，被他認為是“在水針基礎(chǔ)上的跨越和進步”，不但解決了重要有效成分水解的問題，而且也大大減緩了其氧化、變性的可能，延長了有效期。此外，相對于水針，粉針劑更易于保存、運輸、貯藏，臨床應(yīng)用時，根據(jù)患者的需要使用水、生理鹽水或葡萄糖稀釋即可。

新劑型需匹配高門檻

對于中藥注射劑從水針至粉針的升級結(jié)果，專注于臨床一線的賈海忠有著一手經(jīng)驗。他所在的中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科目前用到的粉針是丹參凍干粉。與水針一樣，丹參凍干粉用于治療心臟疾病患者，主要能起到活血化瘀的功效。

20世紀90年代末，該粉針進入心臟內(nèi)科之前，賈海忠先在臨床選取30多名患者進行了安全性觀察。結(jié)果顯示，無一例不良反應(yīng)?！皠e小看這個結(jié)果，很多中藥注射液都因為沒通過這個試驗被拒之門外?！彼f。

但賈海忠直言，粉針較之水針有諸多優(yōu)勢，但在臨床使用時，水針作為一種無菌溶液，在靜脈滴注時直接注入人體內(nèi)即可。粉針則是被分裝成注射用的無菌粉末原料藥，注射前需由醫(yī)務(wù)人員稀釋溶解配成溶液。

“西藥也是如此，我們常見的青霉素粉針也需要這一步。中藥粉針的使用，對于醫(yī)務(wù)人員并未帶來更高的技術(shù)要求，即使作為三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底也是如此?！辟Z海忠分析。就醫(yī)療行為來說，多出一個環(huán)節(jié)，就多出一份安全要求。對此，多位受訪專家表示，未來粉針的推廣，必須伴之以嚴格的醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管和操作規(guī)范。

專家們考慮的另外一個問題是，“就水針來說，如果由于質(zhì)量不穩(wěn)定出現(xiàn)沉淀、顆粒，小的或許肉眼看不見，但大的直接就能看出來，可以棄用。而粉針一旦有質(zhì)量問題，靠肉眼不能發(fā)現(xiàn)。這就提示粉針劑的生產(chǎn)不能一哄而上，藥監(jiān)部門在監(jiān)管企業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)時應(yīng)設(shè)置更高的門檻，只對有技術(shù)實力和質(zhì)量保障的大型企業(yè)放行；在質(zhì)檢環(huán)節(jié)制定更為科學(xué)、嚴格的標準，并嚴格執(zhí)法。”

中藥粉針成為基藥才有望造?；颊?

考慮到目前粉針與水針價格差距較大，賈海忠認為，對于基層醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)濟能力有限的患者來說，如果按照現(xiàn)行的價格，中藥注射劑都向粉針方向發(fā)展有可能加大就醫(yī)負擔。有專家建議國家應(yīng)將由大型中藥企業(yè)生產(chǎn)、質(zhì)量穩(wěn)定的中藥粉針劑納入國家基本藥物目錄，通過招標和集中采購等措施適當調(diào)整價格，才有利于降低患者費用。

田明認為，粉針應(yīng)該成為所有中藥注射劑的發(fā)展方向。他分析，中藥與西藥最大的不同是，西藥的有效成分是明確的，所以藥物的質(zhì)量標準及作用機理、毒性和臨床可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)都能把控。而中藥成分復(fù)雜，品種多，來源廣泛，在體內(nèi)作用靶點多，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)還不能夠完全分析清楚，有效成分達不到完全可控的要求。在制藥領(lǐng)域，對于注射劑的質(zhì)量控制和監(jiān)管，中藥與西藥的方式并不相同：西藥是“排除法”，將其中的有效成分全部進行檢測，一旦有多出來的不明物，即為不合格；中藥是“抽檢法”，即采用所謂的指標成分或認為的個別有效成分作為質(zhì)量控制標準，不能完整對中藥注射劑中其他成分進行質(zhì)量控制。

為提高中藥注射劑的質(zhì)量標準，國家食品藥品監(jiān)督管理局早在幾年前就制定了中藥注射劑實行指紋圖譜標準管理的計劃，但由于種種原因，只有少數(shù)大型中藥生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行了該計劃?！霸诖饲闆r下，應(yīng)該盡可能地采用更安全穩(wěn)定的劑型以確?；颊甙踩?。”田明說。

不少專家支持這一新生事物，理由是，搞清楚中藥有效成分這一根本性難題，可能還需要再過20年、50年甚至更長時間，需要幾代中藥人不懈的努力。“不妨，我們再往前走一步?！痹诙辔槐徊稍L專家看來，這“一步”要走起來并不容易。

來源：健康報 作者：崔 芳

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