基層醫(yī)院初顯入不敷出非基藥悄悄“復(fù)燃”

■“基層衛(wèi)生院用的藥物進(jìn)不了基藥目錄，進(jìn)入基藥目錄的大部分又不適用”

■藥品加成收入減少，財(cái)政補(bǔ)助不見(jiàn)增加，基層衛(wèi)生院初顯入不敷出

在經(jīng)過(guò)兩輪的基本藥物模擬報(bào)價(jià)練習(xí)之后，就在上周四，廣東省正式開(kāi)始2011年基本藥物集中采購(gòu)報(bào)價(jià)工作。這是基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，廣東省第一次對(duì)基本藥物實(shí)行單獨(dú)招標(biāo)。

2010年10月起，廣東公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)100%配備基本藥物，全部實(shí)行零差率銷(xiāo)售。2011年10月起，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始實(shí)施收支兩條線。隨著基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作的啟動(dòng)，意味著基本藥物的招標(biāo)、配備、使用、補(bǔ)償?shù)纫幌盗兄贫纫呀?jīng)在廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍執(zhí)行開(kāi)來(lái)。但羊城晚報(bào)記者連日走訪廣東部分縣市的基層衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)，自基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，基層衛(wèi)生院仍普遍面臨著基藥品種不夠用、基層醫(yī)院入不敷出而不得不重新起用非基藥等問(wèn)題。

七成村醫(yī)認(rèn)為基藥品種不夠用不適用

2010年10月起，廣東公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)100%配備基本藥物。國(guó)家規(guī)定的基本藥物是307種，廣東省又結(jié)合實(shí)際增補(bǔ)了244種，即總共551種藥物。然而，記者走訪基層衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)，551種基藥中，基層衛(wèi)生院普遍會(huì)使用到的只有200-300種，并反映：“基層衛(wèi)生院用的藥物進(jìn)不了基藥目錄，進(jìn)入基藥目錄的大部分基層衛(wèi)生院又不適用?！?

程學(xué)軍（化名）是肇慶市下面一家鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)。100%配備基藥制度實(shí)施之初，基藥品種不夠用是他最大的感受?！斑@里屬于石灰?guī)r地區(qū)，結(jié)石是很常見(jiàn)的病，但以前用于治療結(jié)石的常用藥石淋通卻沒(méi)進(jìn)基藥目錄?！背虒W(xué)軍坦言，在農(nóng)村需要而又便宜的藥往往進(jìn)不了基藥目錄，而即使目錄中有可替代的藥品，價(jià)格貴而且效果也不好。

“在基藥中，我們能用到的只有240多種，其余大部分是基層不需要的。”云浮市下面一家鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)陳國(guó)華（化名）坦言，如基藥中很多品種是沖劑劑型的中成藥，這些品種一方面療效不明顯醫(yī)生不愛(ài)用；又如藿香正氣丸和保濟(jì)丸等普藥，患者對(duì)這些藥品已經(jīng)十分熟悉，并習(xí)慣到藥店自行購(gòu)買(mǎi)，根本不需要納入基藥目錄，如果患者找醫(yī)生來(lái)開(kāi)這些藥反而還要多支付3元的診療費(fèi)?！跋喾?，一些病種所需的藥物又少得可憐?！币酝藷崴帪槔夸浿兄挥幸环N柴胡針，就連常用的安乃近、安痛定等品種都沒(méi)有，巧婦難為無(wú)米之炊，醫(yī)生常感到束手無(wú)策。

由于無(wú)藥可用，去年程學(xué)軍所在的衛(wèi)生院的門(mén)診量一下子就下降了50%。一份來(lái)自社科院關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示：73%的受訪鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為基本藥物目錄藥品無(wú)法滿足用藥需求，病人流失嚴(yán)重。由于實(shí)行基藥后，村醫(yī)過(guò)去習(xí)慣使用的藥品中約有42.5%未被納入基本藥物目錄，部分村衛(wèi)生室又延伸出“兜售非基藥”的隱性藥房。

為此，陳國(guó)華特地遞交了部分非基藥的使用申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的統(tǒng)籌，已成功增加20-30個(gè)常用品種。

據(jù)悉，經(jīng)過(guò)三年的爭(zhēng)議后，國(guó)家基本藥物目錄將首次進(jìn)行調(diào)整，新版的基藥目錄將于今年8月公布。區(qū)別于2009年第一版化學(xué)藥物和中藥的簡(jiǎn)單分類，新目錄遴選原則將按照疾病治療領(lǐng)域入選藥物，納入品種也將突破原有的307種增至500種左右。

基層衛(wèi)生院入不敷出

在基本藥物100%覆蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并實(shí)行零差價(jià)之后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入由原來(lái)的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道變?yōu)榉?wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。其中財(cái)政補(bǔ)助又包括了公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼，以及按每萬(wàn)名戶籍人口配置10名醫(yī)務(wù)人員，每年補(bǔ)貼每位鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生1.2萬(wàn)元計(jì)算的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生補(bǔ)貼。2011年10月起，廣東基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始實(shí)施收支兩條線。

少了藥品15%的加成收入，政府補(bǔ)助一塊本應(yīng)增加，但記者走訪的基層衛(wèi)生院的情況是，在基本藥物制度實(shí)施前后，政府財(cái)政補(bǔ)貼占醫(yī)院總收入的百分比基本沒(méi)有變化，仍保持在10%-20%左右。

陳國(guó)華給記者算了一筆賬。2010年他所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入為700多萬(wàn)元，而2011年全面實(shí)施基本藥物制度后，業(yè)務(wù)收入下降到500多萬(wàn)元?！搬t(yī)院一個(gè)月支出的費(fèi)用就要40萬(wàn)元左右，而且還不包括藥品的費(fèi)用，如果要不虧損，醫(yī)院的收入起碼要達(dá)到700多萬(wàn)元，也就是說(shuō)，按去年的業(yè)務(wù)收入，財(cái)政補(bǔ)貼一塊需要達(dá)到200萬(wàn)元，但實(shí)際上，財(cái)政補(bǔ)貼一塊只有100多萬(wàn)元，而且還是年底支付?！?

此外，財(cái)政給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生每年1.2萬(wàn)元的補(bǔ)貼也同樣不到位。陳國(guó)華告訴記者，目前財(cái)政給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生補(bǔ)貼時(shí)是按2007年的人口來(lái)計(jì)算的，這個(gè)數(shù)字比該鎮(zhèn)目前的實(shí)際人口少了1萬(wàn)有多。如按每萬(wàn)名戶籍人口配置10名醫(yī)務(wù)人員，每年補(bǔ)貼每位鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生1.2萬(wàn)元計(jì)算，那么陳國(guó)華所在的衛(wèi)生院的在編醫(yī)務(wù)人員中，僅有一半能享受補(bǔ)貼。

補(bǔ)貼不到位非基藥死灰“復(fù)燃”

少了藥品加成，財(cái)政補(bǔ)貼不足，有些市縣的基層衛(wèi)生院在衛(wèi)生局和財(cái)政部門(mén)的“默許”下，又悄悄恢復(fù)可加成15%的非基藥的使用，僅留下一兩個(gè)“示范單位”供上級(jí)部門(mén)檢查。而有些“死撐”的基層衛(wèi)生院則將本應(yīng)付給醫(yī)藥公司的藥品貨款先用于發(fā)工資，最終導(dǎo)致配送基藥的醫(yī)藥公司“很差錢(qián)”，應(yīng)收賬款普遍被拖欠。

中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)受商務(wù)部市場(chǎng)秩序司委托，曾對(duì)相關(guān)藥品流通企業(yè)進(jìn)行2011年度應(yīng)收賬款情況專項(xiàng)調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52.3%的三級(jí)醫(yī)院都能做到90天內(nèi)回款，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有28.6%能做到90天內(nèi)回款。64.4%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款賬期在90-360天之間，有的甚至拖欠一年以上。

“對(duì)于藥品流通企業(yè)而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在180天內(nèi)回款已經(jīng)算很好了。如果超過(guò)180天的，流通企業(yè)基本都不愿去配送?！睆V東一家醫(yī)藥商業(yè)公司的業(yè)務(wù)員對(duì)記者說(shuō)。

4月18日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排〉的通知》（以下簡(jiǎn)稱《工作安排》），繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。《工作安排》對(duì)政府補(bǔ)助一塊有了顛覆性的調(diào)整，要求中央財(cái)政建立國(guó)家基本藥物制度全面實(shí)施后對(duì)地方的經(jīng)常性補(bǔ)償機(jī)制，并納入預(yù)算安排。地方政府要將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專項(xiàng)補(bǔ)助以及經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助納入財(cái)政與預(yù)算并及時(shí)足額落實(shí)到位，實(shí)行先預(yù)撥后結(jié)算。

根據(jù)國(guó)家“由下到上”的公立醫(yī)院改革路徑，2012年將以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)、價(jià)格機(jī)制等綜合改革，選擇在300個(gè)左右縣（市）開(kāi)展縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，取消藥品加成政策后，同時(shí)提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

“不過(guò)，看到基層衛(wèi)生院的情況，各家縣級(jí)醫(yī)院都不希望自己成為那300個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院之一。”陳國(guó)華說(shuō)。

但也有消息稱，未來(lái)基層衛(wèi)生院用藥會(huì)有望得到適當(dāng)放寬。

基層醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重

此外，記者走訪的多家基層衛(wèi)生院均出現(xiàn)編制人員不滿的現(xiàn)象。如程學(xué)軍所在的衛(wèi)生院，按當(dāng)?shù)氐娜丝诒居薪?00人的編制，但實(shí)際上包括在編職工和臨工在內(nèi)總共才110多人。而陳國(guó)華所在的衛(wèi)生院在編員工近60人，加上臨工30多人，距新編制應(yīng)有在編員工數(shù)仍差近30人。

“現(xiàn)在沒(méi)有一家基層衛(wèi)生院是夠人的，稍稍好一點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員，只要一通過(guò)中級(jí)評(píng)級(jí)，基本上都會(huì)離開(kāi)，去大一點(diǎn)的醫(yī)院。”陳國(guó)華無(wú)奈地說(shuō)?！坝捎谧龆嘧錾俣家粯樱行┗鶎有l(wèi)生院甚至將即使在基層醫(yī)院也能治好的病人都往上推給大醫(yī)院，這樣還能獲得大醫(yī)院給予的50元一人的返點(diǎn)。”一位業(yè)內(nèi)人士私底下對(duì)記者說(shuō)，“主要是地方政府開(kāi)的工資很低，再怎么考核，也沒(méi)意義?！?

而根據(jù)《工作安排》，今年將健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。

來(lái)源：新華網(wǎng)

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