支付方式為支點的醫(yī)藥分開應是改革方向

“醫(yī)藥分開”既要切斷過度用藥對醫(yī)生的激勵，也要切斷其對醫(yī)院的激勵，核心是切斷其對醫(yī)生的激勵。

切斷醫(yī)院的利益鏈的方法:一是改革支付方式。在實施總額預付、按病種付費和按人頭付費的條件下，藥品費用成為醫(yī)院的成本，醫(yī)院過度用藥的機制被遏制。二是藥品定額收益。改變醫(yī)院以藥品用量為基礎的“定比收益”為與用量無關的“定額收益”。三是取消收益。取消藥品加成或基本藥物實物配給免費使用。四是收支兩條線。

切斷過度用藥對醫(yī)生的激勵的經(jīng)濟手段有兩種:一是核準零售價，主管部門重新核定藥品零售價，使其與成本接近。以克林霉素磷酸酯為例，目前其出廠價是0.6元，中標價為11元，如果核定其零售價為接近0.6元的數(shù)值，過度用藥對醫(yī)生的激勵即被切斷。核準零售價的方法可以通過“成本調查”和“以真實交易價為參考”克林霉素磷酸酯的出廠價0.6元可以作為參考價格，但因為其采用底價代理模式，額外考慮其營銷成本。完稅憑證可以作為參考定價的基礎。二是做實采購價。醫(yī)療機構以接近成本價格采購藥品。仍以克林霉素磷酸酯為例，如果醫(yī)院采購價接近0.6元，即使零售價仍然是原價格，過度用藥對醫(yī)生的激勵也被切斷。

我們認為，切斷對醫(yī)生的激勵與切斷對醫(yī)院的激勵必須同時實施，否則都無法實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”?！搬t(yī)藥分開”的實現(xiàn)路徑就是切斷兩種激勵方法的組合。不難發(fā)現(xiàn)，組合有多種，“醫(yī)藥分開”的路絕非“零差率”一條。我們就兩種典型的組合方式進行分析。

1、藥價為支點的“醫(yī)藥分開”是“零加成+藥價探底”組合，取消藥品加成，能切斷過度用藥對醫(yī)院的激勵，藥價探底能切斷對醫(yī)生的激勵?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃主張通過取消藥品加成實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”，“零加成”必需和“藥價探底”配合，否則不能實現(xiàn)醫(yī)藥分開，改革也必將失敗。本組合以打壓藥價為主要特征。

2、以支付方式為支點的醫(yī)藥分開。“預付制+采購價探底”，改革支付方式實施定額付費，能切斷過度用藥對醫(yī)院的激勵，采購價探底能切斷對醫(yī)生的激勵?？梢圆捎谩暗辜映伞钡乃幤芳映烧吖膭钺t(yī)療機構降低采購價格，即政府限制藥品最高零售價，醫(yī)院以零售價為基礎，順減任意比率確定采購價。本組合以改革支付方式為切入點，以理順機制為核心。“十二五”醫(yī)改規(guī)劃主張大力推行支付方式改革，僅調整加成政策即實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。

我認為以支付方式為支點的“醫(yī)藥分開”是改革的方向。首先，以藥價為支點是管制機制，政府將醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生統(tǒng)統(tǒng)作為管制對象；以支付方式為支點則利用制衡機制，是用醫(yī)保制衡醫(yī)院、用醫(yī)院制衡醫(yī)生；作用點不同。以藥價為支點是控制藥價，以后則是控制總費用，事實證明單純控制藥價不足以控制總費用；對財政依賴程度不同。以藥價為支點需要增加財政對供方投入，后者主要依賴補償效率的提高；對醫(yī)生影響不同。以藥價為支點醫(yī)務人員薪酬改革主要依賴財政，醫(yī)生的積極性較難調動。后者可以在不增加財政對供方投入、不增加醫(yī)藥總費用的前提下，改革醫(yī)務人員薪酬制度、實現(xiàn)薪酬陽光化、走出“道德洼地”。

來源：米內(nèi)網(wǎng) 作者：王宏志

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