簡單的醫(yī)藥分開無助于醫(yī)改

商務(wù)部在3月份向國務(wù)院呈交了一份調(diào)研報(bào)告，建議以北京、上海等地作為試點(diǎn)，關(guān)閉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房，允許患者憑處方到社會連鎖藥店自行購藥。筆者認(rèn)為，盡管目前世界上的主要國家都采取醫(yī)藥分開的模式，但醫(yī)藥分開并不是醫(yī)改的關(guān)鍵。

事實(shí)上，醫(yī)藥分開在我國也不是一個新鮮事，近年來，一些城市也曾作過某些嘗試，如南京的藥房托管，以及蕪湖一度將市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科劃歸新成立的“藥品管理中心”，都不能說很成功。事實(shí)上，醫(yī)藥之間的鏈條并不可能完全切斷，就算是國外已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分開的國家，也時有藥業(yè)行賄醫(yī)生的現(xiàn)象發(fā)生，我國也有醫(yī)生介紹患者到熟識的藥店買藥拿回扣的現(xiàn)象。

從國際上來看，韓國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得吸取。與我們相似，韓國也曾經(jīng)歷長期的醫(yī)藥不分、以藥補(bǔ)醫(yī)、不合理用藥，導(dǎo)致“看病難，看病貴”現(xiàn)象。為解決這些問題，2000年韓國政府推出一項(xiàng)改革，就是強(qiáng)推醫(yī)藥分開。結(jié)果是，盡管政府做足了準(zhǔn)備，韓國仍然發(fā)生了醫(yī)生大罷工，最后迫使政府修改計(jì)劃，不但將醫(yī)生的收費(fèi)提高了44%，而且三次給醫(yī)生漲工資，并增設(shè)處方調(diào)劑費(fèi)。這樣一來，消費(fèi)者的醫(yī)療消費(fèi)不但沒有下降，反而見漲。更重要的是，沒有達(dá)到促進(jìn)醫(yī)生醫(yī)療行為合理化的目的。

怎樣才能解決我們目前所面臨的“看病難，看病貴”的問題？筆者認(rèn)為，應(yīng)該充分發(fā)揮醫(yī)保組織的作用，讓他們出面跟醫(yī)院、藥廠等醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)方談判，以最經(jīng)濟(jì)的方式提供醫(yī)療服務(wù)和采購藥品。事實(shí)上，某些地方在這方面進(jìn)行了一些嘗試，并取得了一定的成果。如山東省聊城市人社局變被動付費(fèi)為主動競價(jià)，通過與多家定點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商，從3月份開始，該市血液透析醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含透析用藥）比原來降低100多元；新疆阿克蘇地區(qū)勞動和社會保障局就特慢病門診用藥價(jià)格讓利的問題與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開談判，經(jīng)過一年多努力，截至去年11月，為該地區(qū)3711名參加特慢病醫(yī)保的患者節(jié)省購藥開支總計(jì)18.27萬元。

遺憾的是，目前我們的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基本上都是由政府包辦，處于壟斷地位的他們“旱澇保收”，只管付費(fèi)，對于所采購的醫(yī)療產(chǎn)品性價(jià)比如何并不太關(guān)心，所以真正愿意參與到這里來的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不多，因此筆者建議給參保人自由選擇權(quán)，從而促使提供醫(yī)保服務(wù)者進(jìn)入競爭狀態(tài)。最近某報(bào)的一篇《私人醫(yī)保發(fā)展事關(guān)美國醫(yī)改成敗》的文章，也持有這種觀點(diǎn)。醫(yī)療費(fèi)用法案（ACA）是奧巴馬的一項(xiàng)重要改革，根據(jù)該法案規(guī)定，美國各州將會建立保險(xiǎn)交換計(jì)劃，公眾可選擇保險(xiǎn)提供者，這一做法應(yīng)該是值得借鑒的。

醫(yī)療市場的特殊性在于，其所提供的產(chǎn)品和服務(wù)技術(shù)含量較高，需要相當(dāng)?shù)闹R才能判斷其質(zhì)量，一般患者在生理和心理等方面不具備與醫(yī)生公平地進(jìn)行討價(jià)還價(jià)的能力，大多數(shù)情況是醫(yī)生決定了病人需要做什么檢查、用什么藥，所以必須要借助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的力量，才能使兩者之間達(dá)到相對的平衡。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以從多方面提高醫(yī)療產(chǎn)品的“性價(jià)比”，如制定規(guī)范的診療指南，規(guī)范醫(yī)生的診斷和治療行為；制定合理的治療目標(biāo)，防止過度醫(yī)療，至少不能讓全體參保人為個別參保人的過度醫(yī)療買單；合理制訂藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，引導(dǎo)醫(yī)生合理采取不同的治療手段（包括用藥）等。其實(shí)，競爭性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之所以可信，就是因?yàn)樗麄冎挥凶龊昧艘陨瞎ぷ鳎麄儾拍茉谧畲笙薅鹊販p少支出的同時為參保人提供更好服務(wù)，從而吸引到更多的人參保。

簡單的醫(yī)藥分開并不能實(shí)現(xiàn)以上目的。即使醫(yī)藥分開可以減少醫(yī)生開處方的經(jīng)濟(jì)激勵，但也不一定會朝著社會“最優(yōu)”的目標(biāo)前進(jìn)，他們還可能完全忽視成本，以迎合患者的“口味”，而不考慮他們的真實(shí)“性價(jià)比”。醫(yī)藥分開只是一條路徑，但從本質(zhì)上來說并不就是有效率的，也不是目前醫(yī)改中最關(guān)鍵的。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：戴緒霖

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