醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)：突破障礙還需制度創(chuàng)新

醫(yī)院花錢(qián)投保，遇到醫(yī)患糾紛，依然難省心難省錢(qián)；保險(xiǎn)公司忙乎一番，賺了吆喝不賺錢(qián)……曾被視為化解醫(yī)患糾紛良方的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，推出數(shù)年，為何陷入左右不討好的境地？

醫(yī)院花錢(qián)難買(mǎi)省心

2008年，我省啟動(dòng)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。截至目前，全省3萬(wàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，已有6484家參加了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。

醫(yī)院投保，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，由第三方即保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)處理。理論上說(shuō)，這能把醫(yī)院解脫出來(lái)，患者利益同樣可以得到保護(hù)。然而，說(shuō)起醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，省內(nèi)不少參保醫(yī)院院長(zhǎng)難掩失望。

“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)剛搞那陣，醫(yī)院都積極響應(yīng)，認(rèn)為這能花錢(qián)買(mǎi)個(gè)省心。實(shí)踐證明，這只是美好的幻想。”南京市第一醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患方根本不找保險(xiǎn)公司，還是習(xí)慣找醫(yī)院理論。醫(yī)院只能先賠償患者，再找保險(xiǎn)公司“報(bào)銷(xiāo)”。“2008年，咱們向南京人保投保60多萬(wàn)元，當(dāng)年保險(xiǎn)公司理賠60多萬(wàn)元，基本持平。因?yàn)橘r付比例高，第二年保費(fèi)漲到89.7萬(wàn)元。當(dāng)年，醫(yī)院賠付給患者136萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司只給‘報(bào)銷(xiāo)’130萬(wàn)元。這還不包括為之牽扯的人力成本找保險(xiǎn)公司索賠，要提供各種材料，手續(xù)繁雜，賠付款到位很遲?！?

“如果不搞行政推動(dòng)，不把是否參保納入對(duì)院長(zhǎng)的考核，很多醫(yī)院不會(huì)參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)?！鄙潢?yáng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)袁翠紅說(shuō)，鹽城大小醫(yī)院都參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，但投的多、賠的少?！扒澳?，我們保費(fèi)40多萬(wàn)元，縣里人保公司僅理賠十幾萬(wàn)元。只有法院判決醫(yī)院向患者賠償，它才肯賠80%。而我們每年處理20多起醫(yī)患糾紛，患者愿打官司的僅一兩成，多數(shù)要靠醫(yī)患‘私了’，靠地方醫(yī)調(diào)委調(diào)解，而這樣走非法律途徑達(dá)成的賠償協(xié)議，保險(xiǎn)公司不認(rèn)。去年，我們不投保了，回到自己解決醫(yī)患糾紛的老路，結(jié)果只花了20多萬(wàn)元。今年，保險(xiǎn)公司坐不住了，答應(yīng)把原先提的70萬(wàn)元保費(fèi)降到40萬(wàn)元，而且承認(rèn)經(jīng)醫(yī)調(diào)委調(diào)解達(dá)成的賠償協(xié)議，給予一定的理賠。”她感慨，保險(xiǎn)公司拿了錢(qián)，不肯參與處理醫(yī)患糾紛，結(jié)果，跟患者打交道的還是醫(yī)院，賠錢(qián)的還是醫(yī)院，醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，很不劃算。

“處理醫(yī)患糾紛是個(gè)燙手山芋，保險(xiǎn)公司主觀上不想接，客觀上沒(méi)能力。畢竟，醫(yī)療行業(yè)有很高的技術(shù)門(mén)檻，認(rèn)定責(zé)任、調(diào)解矛盾，保險(xiǎn)公司沒(méi)有相應(yīng)的人才?！苯K盛澤醫(yī)院院長(zhǎng)孔祥清說(shuō)。

保險(xiǎn)公司直喊虧本

我省醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)?？捎^，但面對(duì)這個(gè)誘人的蛋糕，保險(xiǎn)業(yè)界并未表現(xiàn)出強(qiáng)烈興趣。他們也有滿(mǎn)腹苦水。

“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)推出十年，全國(guó)沒(méi)一家保險(xiǎn)公司做這業(yè)務(wù)能賺錢(qián)。江蘇全省處于虧損狀態(tài)?！比吮＝K分公司責(zé)任信用險(xiǎn)部總經(jīng)理助理秦翔輝說(shuō)，全省有1202家醫(yī)院在人保投保，去年，我們保費(fèi)進(jìn)賬1億元，賠付近1億元。近幾年，我們?cè)撾U(xiǎn)種平均賠付率逾100%，最高曾達(dá)190%，去年降到96%，也遠(yuǎn)高于70%的盈虧點(diǎn)。

秦翔輝表示，賠付比例高，跟醫(yī)患糾紛發(fā)生率及處理成本上升有關(guān)。2009年至去年，該公司每年受理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付案2700件左右，案均賠付金額從2萬(wàn)多元增至4萬(wàn)多元。

不少醫(yī)院認(rèn)為，保費(fèi)逐年提高，卻沒(méi)法全拿回來(lái)，虧大了。而人保南京分公司相關(guān)人士說(shuō)，南京醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠付率是140%至180%，醫(yī)院投保100萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司就虧40萬(wàn)元至80萬(wàn)元。南京有家專(zhuān)科醫(yī)院去年投保26萬(wàn)元，糾紛不斷，不到半年，保險(xiǎn)公司就賠付15萬(wàn)元，下半年又出一起醫(yī)療事故，要求賠付18萬(wàn)元?！耙皇瞧扔谟嘘P(guān)方面的壓力，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)我們?cè)缇筒蛔隽恕！?

“醫(yī)院不能因?yàn)榻涣吮ＹM(fèi)，就把處理醫(yī)患糾紛打包甩給保險(xiǎn)公司。如果這樣，醫(yī)患矛盾將變成醫(yī)保矛盾，保險(xiǎn)公司哪吃得消？”秦翔輝認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不對(duì)，保險(xiǎn)公司賠的不是患者，而是醫(yī)院。他的同事楊露強(qiáng)調(diào)，對(duì)醫(yī)患“私了”達(dá)成的賠償，人保不作為理賠依據(jù)。

制度創(chuàng)新勢(shì)在必行

今年2月，省衛(wèi)生廳、保監(jiān)局提出，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)要繼續(xù)擴(kuò)面。采訪(fǎng)中，多位受訪(fǎng)人士強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)擴(kuò)面還得靠制度創(chuàng)新。

推廣醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。在美國(guó)，保險(xiǎn)公司是處理醫(yī)患糾紛的第三方。發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)患不接觸，?；茧p方派出律師談判，達(dá)成協(xié)議更好，談不攏就打官司。而在國(guó)內(nèi)，保險(xiǎn)公司尚無(wú)能力扮演這個(gè)第三方，由司法部門(mén)主導(dǎo)的醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會(huì)，倒是初顯第三方調(diào)解的作用。

南京鼓樓區(qū)醫(yī)調(diào)委成立四年，受理轄區(qū)662起醫(yī)患糾紛，調(diào)解成功556起，促成醫(yī)院向患者賠償3700萬(wàn)元。鼓樓醫(yī)調(diào)委副主任張銀生說(shuō)，該區(qū)200多家醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)患糾紛，由醫(yī)調(diào)委處理的已占三分之一。作為區(qū)司法局的派出機(jī)構(gòu)，醫(yī)調(diào)委具有公信力，不僅能為相對(duì)弱勢(shì)的患者爭(zhēng)取利益，而且，可減少醫(yī)患沖突對(duì)醫(yī)院秩序的干擾。此外，調(diào)解達(dá)成的醫(yī)患協(xié)議為保險(xiǎn)公司理賠提供了依據(jù)。

多方參與，共擔(dān)醫(yī)患糾紛處理成本。楊露表示，要保險(xiǎn)公司當(dāng)?shù)谌?，必須提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司才能消化增加的成本。此外，應(yīng)借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，讓醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)個(gè)人職業(yè)險(xiǎn)?！氨ＹM(fèi)盤(pán)子大了，賠付比例下來(lái)了，‘低保費(fèi)、高保障’的狀況扭轉(zhuǎn)了，保險(xiǎn)公司才能把醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)做下去。”袁翠紅則呼吁，公立醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，政府應(yīng)補(bǔ)貼保費(fèi)，“醫(yī)患糾紛居高不下，很大程度跟政府投入不足，導(dǎo)致醫(yī)療資源短缺，醫(yī)護(hù)人員負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。我們醫(yī)護(hù)人員短缺三四百人，現(xiàn)有人員差不多干了雙倍的活，很多人忙得連去洗手間都匆匆忙忙，怎能苛求他們不出差錯(cuò)？”

來(lái)源：新華日?qǐng)?bào) 作者：孫巡 仲崇山 李玲

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