公立醫(yī)院改革：財政養(yǎng)醫(yī)VS強(qiáng)激勵

時下很流行的一種政策主張是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基建、設(shè)備和人員經(jīng)費(fèi)由財政負(fù)責(zé)，醫(yī)院的收入和開支各自獨(dú)立，全部納入政府預(yù)算管理，醫(yī)生按月領(lǐng)取財政統(tǒng)一支付的工資，這就是所謂的“收支兩條線”制度。

筆者就此探討一下，這種政策主張下的財政養(yǎng)醫(yī)將會出現(xiàn)什么結(jié)果，何種補(bǔ)償機(jī)制更適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生。

A.財政養(yǎng)醫(yī)為弱激勵制度

在討論財政支付醫(yī)生薪酬這一制度安排的優(yōu)劣之前，首先需要闡明強(qiáng)激勵機(jī)制和弱激勵機(jī)制的含義。

所謂強(qiáng)激勵機(jī)制指的是，一個人獲得的勞動報酬和其工作努力程度（即勞動付出的量和質(zhì)）高度正相關(guān)，即勞動付出越高，個人所得報酬越大；勞動付出越低，則其所得報酬越少。簡言之，強(qiáng)激勵制度即所謂的“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的收入分配制度。所謂弱激勵制度，即勞動報酬和勞動付出相關(guān)性不大的制度。它基本上是這樣一種薪酬制度，只要行為人達(dá)到既定的工作要求，就能夠拿到一個基本固定的薪酬。在這個工作要求之上，多勞并不多得，少勞亦不少得。

直覺上，大家會認(rèn)為強(qiáng)激勵制度優(yōu)于弱激勵制度。但實(shí)際上，一些本來希望具有強(qiáng)激勵效應(yīng)的制度安排常常最終蛻變?yōu)閹缀鯖]有激勵效果的弱激勵制度。原因在于，要想使個人報酬符合“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的原則，首要條件是能夠大致準(zhǔn)確測度勞動付出的質(zhì)和量，或者在勞動績效和勞動付出高度正相關(guān)的情況下，能夠大致準(zhǔn)確測度勞動績效，并且對測度方法和測度結(jié)果，相關(guān)各方要能夠觀察、核實(shí)和形成共識。做到這一點(diǎn)并不容易，甚至根本做不到。許多工作測度（監(jiān)督）起來非常困難，許多勞動的質(zhì)和量外人很難測度。同時，許多勞動成果是無形的，產(chǎn)量和質(zhì)量很難測度，醫(yī)療服務(wù)就是如此。

測度勞動付出或勞動成果的質(zhì)和量，即所謂的“監(jiān)督考核”或者“績效考核”，一方面面臨著上述測度困難問題，另一方面，即使能夠監(jiān)督考核，還面臨著監(jiān)督考核者是否認(rèn)真測度的問題。監(jiān)督考核這類工作，費(fèi)心費(fèi)力得罪人，如果沒有足夠的激勵，考核者是不會認(rèn)真考核監(jiān)督的。最終結(jié)果通常是：監(jiān)督僅僅是走過場，所謂的績效考核制度形同虛設(shè)，從而干多干少一個樣。因此，表面上的強(qiáng)激勵機(jī)制事實(shí)上變成了弱激勵機(jī)制。

因此，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生，如果是由政府部門決定其工資分配，并由政府部門來進(jìn)行所謂的績效考核，所謂“多勞多得、少勞少得、不勞不得”就根本做不到。也就是說，如果實(shí)施收支兩條線制度，由財政來支付醫(yī)務(wù)人員工資，最終形成的必然是一個弱激勵薪酬制度或者說論資排輩的平均主義大鍋飯制度。

首先，醫(yī)生的勞動是經(jīng)驗和智識付出，很難度量和核查，不管是工作時間還是服務(wù)對象數(shù)量，都不是對醫(yī)生勞動付出的準(zhǔn)確度量；至于醫(yī)生的勞動成果，也很難度量和核查。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)激勵理論的術(shù)語，在績效考核方面，政府行政部門面臨著嚴(yán)重的信息不對稱問題。

其次，也是最根本的問題，政府官員對醫(yī)生的考核工作是典型的花別人（政府或者老百姓）的錢為別人辦事的行為，“世界上怕就怕‘認(rèn)真’二字”，而花別人錢為別人辦事這種行為是最不認(rèn)真的。按照激勵理論的術(shù)語，在績效考核方面，政府行政部門存在著明顯的激勵不相容問題。

因此，如果真的實(shí)行收支兩條線制度，由財政統(tǒng)一支付工資，最終的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學(xué)歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個人薪酬與個人的實(shí)際勞動付出、與最終的勞動成果，并無多大的相關(guān)關(guān)系，即財政支付工資必然是弱激勵薪酬制度的含義。

B.對醫(yī)生不能“弱激勵”

固定工資之虞

弱激勵方案基本上就是一種固定工資方案。采用這種報酬方案一般要對員工提出一些基本的工作量和質(zhì)的要求，只要達(dá)到了這些要求就能拿到這份固定工資。顯然，這些有關(guān)工作的量和質(zhì)的要求一定要簡單明了：事先雙方很容易達(dá)成共識，事中這些要求容易核查，事后第三方容易核實(shí)，并且簽約雙方和第三方容易達(dá)成共識。對于醫(yī)生而言，哪怕是基本工作量要求也不容易確定，更不容易核實(shí)：一個醫(yī)生需要診療的人次高度不確定，他能夠診療的人次、每個患者所需的診療時間和費(fèi)用高度個體化，其他人包括醫(yī)生同行很難了解和核查，至少在短期內(nèi)是如此。由此，如果給醫(yī)生支付固定報酬，很難對其提出簡單易行、可度量、可核查、少歧義、醫(yī)生沒有多少操縱空間的基本工作要求——接診人次、診療時間、診療費(fèi)用、治愈率、患者滿意率這些可度量、可核查的指標(biāo)，醫(yī)生都有很大的操縱空間。

筆者可以給出一個實(shí)際例證。在2010年開始的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資制度中，各地衛(wèi)生行政部門普遍給衛(wèi)生院和社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員設(shè)置了兩個績效考核指標(biāo)，一個是門診量，意在反映醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時也說明其滿足城鄉(xiāng)居民門診需求的程度，顯然這個指標(biāo)是正向指標(biāo)，越高越好；另一個是均次門診費(fèi)用，意在反映醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療費(fèi)用的程度，同時也說明城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，顯然這是個負(fù)向指標(biāo)，越低越高。表面看來，這是很不錯的兩個指標(biāo)，前一個指標(biāo)能夠反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決城鄉(xiāng)居民“看病難”問題的程度，后一個則反映解決城鄉(xiāng)居民“看病貴”問題的程度。但事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員很容易操縱這兩個指標(biāo)。

調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，財政全額發(fā)放工資以后，各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的做法如出一轍：誘導(dǎo)輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門診量同時降低均次費(fèi)用，同時滿足了兩個考核指標(biāo)的要求；與此同時，他們又將重病者推諉到縣級醫(yī)院看病，從而降低實(shí)際工作量和工作強(qiáng)度。醫(yī)生如此做，實(shí)際上加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難”（需要跑到更遠(yuǎn)的縣級醫(yī)院排更長的隊看病）和“看病貴”（縣級醫(yī)院門診費(fèi)用高）問題，但是他們完全達(dá)到了政府確定的考核指標(biāo)要求。

也就是說，一旦支付固定工資，除了訴諸于醫(yī)生的個人意愿和工作興趣，我們沒有有效的措施保證他滿足理想的工作要求，沒有辦法制止他以最懶散的工作方式工作。

診療指標(biāo)難度量

盡管醫(yī)生的工作目標(biāo)是所服務(wù)人群的健康，但是健康是一個很難度量的指標(biāo)，而且服務(wù)人群的健康與醫(yī)生的診療行為之間的關(guān)系也高度不確定。此外，醫(yī)生的診療行為存在嚴(yán)重的信息不對稱，即醫(yī)生診療行為適當(dāng)與否，如果不適當(dāng)，是因為能力問題，還是因為病情復(fù)雜導(dǎo)致的判斷失誤，抑或因為醫(yī)生玩忽職守導(dǎo)致的診療失誤，外人包括其他醫(yī)生很難判斷，這使得不管是通過直接的勞動付出指標(biāo)比如診療人次，還是通過產(chǎn)出指標(biāo)比如治愈率進(jìn)行績效考核都行不通。

但是同時，診療效果與醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度高度正相關(guān)，醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平越高、工作態(tài)度越認(rèn)真、努力程度越大，則診療效果越好，對于疾病預(yù)防工作也是如此。因此，必須有一種恰當(dāng)且具有足夠強(qiáng)度的激勵機(jī)制，才能激勵醫(yī)生努力提高業(yè)務(wù)水平、認(rèn)真工作、努力工作。

誘導(dǎo)控制成本

醫(yī)生操控診療成本的能力極強(qiáng)，一個感冒，他可以建議病人回家多喝水、多休息，基本沒有成本，也可以給患者開五六百甚至八九百元的高價藥品。因此，必須采取強(qiáng)激勵方案誘導(dǎo)醫(yī)生控制成本。但是，引導(dǎo)醫(yī)生努力控制成本的強(qiáng)激勵方案不能簡單地建立在成本考核基礎(chǔ)上，否則會導(dǎo)致醫(yī)生為了完成成本控制目標(biāo)而降低醫(yī)療質(zhì)量。

此外，激勵理論研究文獻(xiàn)早就指出過，激勵機(jī)制也是一個篩選機(jī)制，能力高者傾向于選擇強(qiáng)激勵方案；而能力弱者傾向于選擇弱激勵方案?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)改革實(shí)踐支持這一結(jié)論，自2010年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施收支兩條線制度以來，各地普遍出現(xiàn)了受到患者認(rèn)可的高水平醫(yī)生流失現(xiàn)象。

邊際產(chǎn)出遞減

按照激勵理論，外在的即行為人不可控的風(fēng)險過大，導(dǎo)致強(qiáng)激勵的風(fēng)險補(bǔ)償成本超過激勵效應(yīng)帶來的收益時，應(yīng)該采用弱激勵方案。不過，醫(yī)生診療服務(wù)所面對的風(fēng)險與此有所不同，盡管診療活動也存在醫(yī)生不可控的風(fēng)險，但是診療的成功率卻與醫(yī)生的學(xué)習(xí)努力程度和工作認(rèn)真程度高度正相關(guān)，也就是說，醫(yī)生的學(xué)習(xí)努力程度和工作認(rèn)真程度越高，則診療失敗的風(fēng)險越低。考慮到學(xué)習(xí)和工作都存在明顯的邊際產(chǎn)出遞減現(xiàn)象，要鼓勵醫(yī)生努力學(xué)習(xí)、認(rèn)真工作，必須有強(qiáng)激勵。

可以提供一個反面例子證實(shí)這一點(diǎn)。西部一家縣人民醫(yī)院從2009年開始實(shí)施收支兩條線制度和藥品零差價制度，自此該院醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修培訓(xùn)的積極性明顯下降。對口支援該院的一家北京三甲醫(yī)院院長告訴筆者，盡管免費(fèi)，該縣醫(yī)院醫(yī)生還是普遍拒絕來京進(jìn)修。該縣醫(yī)院院長亦親口向筆者證實(shí)了這一點(diǎn)。

總結(jié)以上幾點(diǎn)得出的基本結(jié)論是：由于醫(yī)生的診療活動績效受其業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度影響很大，且醫(yī)生操控醫(yī)療費(fèi)用的能力很強(qiáng)，而醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度很難觀察和測度，因此，需要對醫(yī)生采取強(qiáng)激勵機(jī)制。

問題是，醫(yī)生診療活動的績效也很難量化和考核，因此很難采取顯性的績效考核機(jī)制來實(shí)現(xiàn)這種強(qiáng)激勵。依靠外在的力量（比如行政部門）進(jìn)行績效考核，實(shí)施強(qiáng)激勵根本行不通。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報

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