“降字令”下 廉價藥使用尋路

無論采取DRG，還是按病種付費，抑或按人頭付費之類的支付方式，只要付費方式不和醫(yī)生收入分配制度相掛鉤，支付方式的改革還是難以撬動醫(yī)生的處方行為

國家發(fā)改委日前發(fā)出通知，決定從5月1日起調(diào)整部分消化系統(tǒng)類藥品最高零售限價。此次藥品價格調(diào)整共涉及53個品種，300多個劑型規(guī)格，平均降幅17%。在這次市場早有預(yù)期的調(diào)價中，消化類常見藥品基本均受調(diào)整。分析人士指出，此次降幅并未超出預(yù)期價，將價格指向更符合實際的市場價。

第29次降價令以及此前流傳將于7月1日起實施的《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法》，再度引發(fā)業(yè)內(nèi)對臨床常用廉價藥使用的思考。

從價格下刀

有研究人士認(rèn)為，廉價藥的臨床“失蹤”，“以藥補醫(yī)”的順價15%加價政策正是其中關(guān)鍵?！霸撜邔?dǎo)致了藥價越高，加價越多，醫(yī)生越愿意處方，醫(yī)院越愿意購進(jìn)。”該人士如是評價。

從近期出臺的系列政策看，醫(yī)院15%加成取消趨勢愈加明顯。

前有《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法》（征求意見稿）提出逐步取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品加成，并制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)差率（額）控制標(biāo)準(zhǔn)；而后國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（下稱《規(guī)劃》）更是明確要以破除“以藥補醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。

福建一家試點取消藥品加成的醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者，該地探索的公立醫(yī)院補償改革，原本藥品加成收入的部分，主要由提升服務(wù)收費填補，財政補助也有小幅提升，還有10%左右需要醫(yī)院進(jìn)行費用控制、降低成本。對此，中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬坦言，取消15%加價并不能改變“以藥補醫(yī)”格局。

一位三級醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)人也表示，改革的難點在于疾病治療的技術(shù)問題與價格之間的有機(jī)聯(lián)系，在于醫(yī)療這種高技術(shù)高強度高風(fēng)險職業(yè)能否得到合理報酬以及我國經(jīng)濟(jì)實力的可承擔(dān)可支付能力，在于如何正確處理好醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療消費之間的平衡?！皢慰咳∠映?，難以從根本上改變醫(yī)生收入來源，進(jìn)而亦難以改變目前的處方行為?！?

修正收入來源

正如醫(yī)保研究學(xué)者指出，隨著全民醫(yī)保的實施，城鄉(xiāng)居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品、醫(yī)療服務(wù)及各項檢查等價格的敏感性有所降低，在信息不對稱和監(jiān)管體系不完善的情況下，更易刺激醫(yī)療費用的快速攀升。

縱觀近幾年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入構(gòu)成，藥費收入占比60%左右，部分中小醫(yī)院甚至高達(dá)70％～80％，藥品銷售仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源。而醫(yī)生的處方行為直接決定廉價藥的臨床使用頻次。為此，有業(yè)內(nèi)人士提出，是否能通過支付制度完善醫(yī)院增加廉價藥的使用數(shù)量?！兑?guī)劃》也提出，要通過支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費用過快增長的責(zé)任。

然而，在多位醫(yī)保研究人士看來，醫(yī)療改革是一項系統(tǒng)工程，不能單靠改變支付方式，否則難以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動節(jié)省成本和減少服務(wù)。僅僅強調(diào)費用的壓縮，難以保持持續(xù)性，甚至可能引發(fā)費用轉(zhuǎn)移，以規(guī)避政策。

“支付制度改革，有推動廉價藥使用的責(zé)任，但具體落實則受醫(yī)療管理體系，包括藥品定價體系等影響?！睎|南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險系主任張曉教授如是說。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院張新平教授則表示，誠然，將我國目前以項目付費為主的支付方式轉(zhuǎn)向以預(yù)付制為主的支付方式改革最為迫切，但應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院利益與患者利益包括醫(yī)保利益結(jié)合在一起，設(shè)計多方共贏為理念的支付政策。

“保障醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓醫(yī)院職工尤其是醫(yī)生能過上體面生活，需要建立一個好的人事管理與利益分配機(jī)制，這也是當(dāng)前亟需解決的改革內(nèi)容之一。”張新平如是強調(diào)，如果仍然像過去一樣，不能考慮到醫(yī)療服務(wù)提供方的利益，不能保證有合理的、正確的籌資渠道，改革實施很難達(dá)到預(yù)期效果。

中國醫(yī)療保險研究會秘書長熊先軍也贊同張新平的觀點。他表示，無論采取DRG，還是采取按病種付費，抑或按人頭付費之類的支付方式，只要付費方式不和醫(yī)生收入分配制度相掛鉤，不能使醫(yī)生主動節(jié)約的成本直接轉(zhuǎn)換成醫(yī)生本人的收入，支付方式的改革還是難以撬動醫(yī)生的處方行為。

分級診療或成助力

與大醫(yī)院相比，廉價藥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用比例更高，尤其是已實施收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。廣州一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人告訴記者，盡管該中心目前只有500多種藥品，使用品類比過去要少，但已經(jīng)足夠用了。“一方面是國家政策要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用基本藥物，一方面則是少量經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的壓力。”該負(fù)責(zé)人坦言，碰上標(biāo)配藥品無法治療的疾病，即按照轉(zhuǎn)診流程引介給上級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

張曉也提醒，盡管目前藥品處方多出自大醫(yī)院，但廉價藥的使用未必一定鎖定大醫(yī)院，而應(yīng)當(dāng)把關(guān)注重點放在中小型醫(yī)院，綜合考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位。

“大醫(yī)院的功能定位應(yīng)當(dāng)是解決疑難雜癥或重大疾病的醫(yī)療中心，因此可以考慮把使用廉價藥的常見病、多發(fā)病患者往下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)?！睆垥员硎?，支付制度在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮的作用也有所差異，引導(dǎo)分級診療，無論是從成本效益或是從資源利用角度看，都是很好的方式。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：李蘊明

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