遏制過(guò)度醫(yī)療需要改革醫(yī)保付費(fèi)方式

“藥販子”勾結(jié)藥店套現(xiàn)、醫(yī)務(wù)人員重復(fù)檢查甚至偽造病歷……近年來(lái)，各種套取醫(yī)保基金的手法層出不窮，作為“救命錢(qián)”的醫(yī)?；鸩粩嘣獾叫Q食。

“為什么藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常配合套取醫(yī)保基金?因?yàn)椴徽撌撬幍?，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都能從中獲取利益，而且數(shù)額不小?！币患宜帢I(yè)公司的銷(xiāo)售人員告訴記者。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，在藥店刷醫(yī)保卡購(gòu)物可以說(shuō)是套取醫(yī)?；?，但是，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，屬于過(guò)度醫(yī)療。

稽核人員

過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍

醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療與醫(yī)?；鹆魇еg，是怎樣的利益場(chǎng)?

山西省一名醫(yī)?；巳藛T向《法制日?qǐng)?bào)》記者提供的材料，印證了顧昕的說(shuō)法——發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保騙錢(qián)案例中，多為亂用藥或者過(guò)度用藥。用這名醫(yī)?；巳藛T的話來(lái)說(shuō)，“有些醫(yī)院對(duì)某種藥的使用已經(jīng)到了‘極致’”。

據(jù)這名醫(yī)?；巳藛T介紹，促使這種不合理用藥現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，有醫(yī)生個(gè)人行為，也有科室操作行為，還包括醫(yī)院、藥商誘導(dǎo)行為。而且，這種現(xiàn)象可以分為三大種類(lèi)。

第一種是無(wú)明確指征用藥或選藥不當(dāng)。山西某三甲醫(yī)院的骨科在無(wú)菌手術(shù)前后廣泛、大量、超限使用抗生素現(xiàn)象普遍存在。另外，放化療無(wú)明顯肝損害、骨髓損害和消化道反應(yīng)，使用大量的保肝藥、促干細(xì)胞生成藥物、鎮(zhèn)吐藥等等也是比比皆是。另外，不分時(shí)間、不分對(duì)象，超范圍、超劑量、超時(shí)間、超療程地重復(fù)使用一些中成藥的現(xiàn)象，也大量存在。

“不合理用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，而這種現(xiàn)象在多家定點(diǎn)醫(yī)院都或多或少地存在?！被巳藛T向記者表示。

第二種是過(guò)度化驗(yàn)?；巳藛T在對(duì)某中醫(yī)院核查中發(fā)現(xiàn)，某患者的上傳信息中“一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定”的項(xiàng)目數(shù)據(jù)高達(dá)17次，超出實(shí)際報(bào)告結(jié)果5次；而“常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)”的5條信息在病歷中也查無(wú)結(jié)果，即無(wú)此項(xiàng)報(bào)告單，僅此兩項(xiàng)該醫(yī)院就虛套基金800元。

第三種是掛床住院?！斑@種情況在各醫(yī)院普遍存在?！贬t(yī)?；巳藛T解釋說(shuō)，“掛床住院”是指出現(xiàn)了“五不符”現(xiàn)象，即卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與費(fèi)不相符?！耙淮?，我們?cè)趯?duì)某三甲醫(yī)院進(jìn)行晚間巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)一名住院參保患者不在床位。經(jīng)查詢了解到，這個(gè)人實(shí)際在北京就醫(yī)，住院開(kāi)藥的費(fèi)用卻發(fā)生在太原。這種惡意套保的現(xiàn)象大多發(fā)生在本院職工及其親友之類(lèi)的‘特殊人群’中。”

醫(yī)保專(zhuān)家

亟待改變支付方式

一直以來(lái)，對(duì)于藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，不少業(yè)內(nèi)人士呼吁加大監(jiān)管力度。在顧昕看來(lái)，加強(qiáng)監(jiān)管必不可少，但不能陷入一味強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)監(jiān)管的誤區(qū)。

“過(guò)度醫(yī)療如何評(píng)判?即便是專(zhuān)業(yè)人士，也難以作出評(píng)價(jià)?！鳖欔空f(shuō)，在實(shí)踐中，除非是個(gè)別極其離譜的行為，很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生承認(rèn)自己有過(guò)度醫(yī)療的行為。很多有關(guān)過(guò)度醫(yī)療的檢查，也都不了了之。

“解決濫用醫(yī)?；穑糁七^(guò)度醫(yī)療，還是要依靠醫(yī)療保障體系的完善?！鳖欔空f(shuō)，所謂醫(yī)療保障體系，就是將老百姓看病治病的錢(qián)匯集起來(lái)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表老百姓，以集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥服務(wù)，簡(jiǎn)稱“團(tuán)購(gòu)”。說(shuō)白了，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就是參保人老百姓的經(jīng)紀(jì)人，代表老百姓同醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)，促使后者提供性價(jià)比高的醫(yī)藥服務(wù)。

顧昕認(rèn)為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)“團(tuán)購(gòu)”醫(yī)療服務(wù)，關(guān)鍵是改革醫(yī)保付費(fèi)方式。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的盛行，根本的原因在于現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式。”顧昕說(shuō)，目前的付費(fèi)方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，俗稱數(shù)賬單。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付賬時(shí)，采用數(shù)賬單的埋單方式，那就同單個(gè)群眾沒(méi)有什么差別了，也根本起不到團(tuán)購(gòu)的作用?！捌渲械牡览砗芎?jiǎn)單，既然是以數(shù)賬單的方式埋單，那我保不齊會(huì)想法子把賬單弄長(zhǎng)一些，在合理選擇的范圍盡量挑選貴的項(xiàng)目放進(jìn)去。因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，按項(xiàng)目付費(fèi)所創(chuàng)造的激勵(lì)機(jī)制，很容易使得過(guò)度醫(yī)療出現(xiàn)的概率增大，要么增多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品，要么挑選價(jià)格昂貴的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品，這是一個(gè)全球性的現(xiàn)象”。

據(jù)介紹，就醫(yī)保付費(fèi)方式改革，國(guó)家新醫(yī)改方案中寫(xiě)道:“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制?！?

“其實(shí)，新醫(yī)改方案中提到的付費(fèi)方式原理非常簡(jiǎn)單，并且相當(dāng)一致，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)針對(duì)特定的參保者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)打包付費(fèi)，只不過(guò)人群劃分以及打包的標(biāo)準(zhǔn)各異而已。按人頭付費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)吸引了多少參保者來(lái)定點(diǎn)，確立一筆支付款項(xiàng)；按病種付費(fèi)是依照病種確定一個(gè)固定的支付金額；總額預(yù)付制是在一定時(shí)期內(nèi)向某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的所有醫(yī)藥服務(wù)確定一筆固定的款項(xiàng)。”顧昕說(shuō)。

顧昕認(rèn)為，醫(yī)?！按虬顿M(fèi)”，就是結(jié)余歸己，超額自理。既然如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就喪失了過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力。在打包付費(fèi)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越過(guò)度醫(yī)療，其損失的收入越多。只要實(shí)行了打包付費(fèi)，不用去檢查，過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象自然就會(huì)逐漸消失。

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