取消以藥補(bǔ)醫(yī)重在建立合理的補(bǔ)償機(jī)制

幾十年來(lái)，安徽黃山市竹林村農(nóng)民談士進(jìn)一直不愿意去當(dāng)?shù)氐男绿伶?zhèn)衛(wèi)生所看病。每次生病他都跑到5公里之外的一家公立醫(yī)院去。

在這位76歲的老人看來(lái):“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生態(tài)度很差，開的藥又很貴?！庇幸淮危麊?wèn)那里的醫(yī)生能不能給他開一些便宜的感冒藥，醫(yī)生居然沖他嚷嚷了起來(lái)。

最近幾年，情況發(fā)生了很大的變化。安徽省建立了一個(gè)藥品采購(gòu)平臺(tái)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范了近600種基本藥物的價(jià)格。全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入平均下降了大約40%。

自2009年新醫(yī)改方案公布以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)推行了三年。專家認(rèn)為，目前醫(yī)改進(jìn)入了一個(gè)關(guān)鍵階段，特別是在公立醫(yī)院改革領(lǐng)域。

在今年2月召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，溫家寶總理敦促有關(guān)職能部門在“十二五”期間把積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，深化補(bǔ)償機(jī)制改革作為工作重點(diǎn)。

對(duì)此，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在接受記者專訪時(shí)表示:“解決目前公立醫(yī)院運(yùn)行中存在的困難和問(wèn)題，迫切需要建立科學(xué)合理、制度化、規(guī)范化的補(bǔ)償機(jī)制，既要能夠破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制，改變公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，又要有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性?！?

陳竺表示，政府在“十二五”期間要全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、采購(gòu)機(jī)制、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革。

江蘇省鎮(zhèn)江市是全國(guó)醫(yī)改首批試點(diǎn)城市之一。根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過(guò)去可以在藥品采購(gòu)價(jià)格上加價(jià)15%再銷售給病人，藥品收入在醫(yī)院總收入中占了很大一部分比例，鎮(zhèn)江也不例外。

以該市京口區(qū)健康路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2005年中心的總收入是1884萬(wàn)元，其中藥品加醫(yī)療占總收入的92%，財(cái)政補(bǔ)助占8%。2007年，鎮(zhèn)江開始實(shí)行藥品零差價(jià)，現(xiàn)在以省級(jí)為單位對(duì)基本藥物進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不得提高藥品銷售價(jià)格。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診人頭、慢性病有效建檔人頭來(lái)確定總額預(yù)算指標(biāo)，對(duì)超支部分不予補(bǔ)償。該市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心主任李一平告訴記者，鎮(zhèn)江2011年對(duì)醫(yī)保資金的總額預(yù)算是8億多元，預(yù)算金額和財(cái)政補(bǔ)貼每年都在上漲。

健康路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在的社區(qū)有8.6萬(wàn)人口，去年該中心的毛收入近5000萬(wàn)元，其中財(cái)政補(bǔ)貼占21%。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)一步落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入政策，包括對(duì)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等領(lǐng)域的投入。

然而，對(duì)很多公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，財(cái)政補(bǔ)貼在醫(yī)院總收入中只占很小一部分。據(jù)北醫(yī)三院院長(zhǎng)陳仲?gòu)?qiáng)介紹，2011年該院業(yè)務(wù)收入達(dá)22.5億元，國(guó)家給該院的撥款只占流水收入的5%。

如果把購(gòu)置藥和耗材這部分拿掉的話，北醫(yī)三院真正能夠提取出來(lái)、維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用大約是八九個(gè)億。這些錢用于支出水電氣、人員經(jīng)費(fèi)、大型設(shè)備購(gòu)置、教學(xué)科研等等。

陳仲?gòu)?qiáng)認(rèn)為:“國(guó)家應(yīng)該增加對(duì)公立醫(yī)院的投入，對(duì)醫(yī)院的基本運(yùn)營(yíng)成本全額撥款，而且要納入正常的渠道。5%肯定是不行的?！痹谒磥?lái)，病人不應(yīng)該為醫(yī)院的教學(xué)、科研等公益性項(xiàng)目買單。

除了增加政府投入以外，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺表示，公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)后減少的合理收入或形成的虧損，應(yīng)通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格等途徑解決。

專家認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)格在我國(guó)長(zhǎng)期偏低。鎮(zhèn)江的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格還是2005年江蘇省統(tǒng)一制定的，從那時(shí)起到現(xiàn)在已經(jīng)7年了，一直沒(méi)變過(guò)。而與此同時(shí)，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)卻一路上漲。

經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局做了一個(gè)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方案，報(bào)給江蘇省物價(jià)局，準(zhǔn)備調(diào)整護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)等。一旦方案開始執(zhí)行，三級(jí)醫(yī)院的一級(jí)護(hù)理費(fèi)將從10元逐步提高到45元。

這個(gè)方案能否被當(dāng)?shù)厝罕娊邮苣壳斑€是個(gè)未知數(shù)。據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保人員介紹，國(guó)務(wù)院辦公廳去年發(fā)了一個(gè)文件，讓政府舉辦的實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收取一般診療費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)在10塊錢左右，同時(shí)取消掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)等。鎮(zhèn)江開始實(shí)行這個(gè)政策以后，老百姓意見很大。于是當(dāng)?shù)卣终{(diào)整政策，10塊錢的一般診療費(fèi)里醫(yī)保掏9塊，個(gè)人只掏1塊。

陳竺表示，改革醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制只是公立醫(yī)院改革中的一項(xiàng)內(nèi)容。為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，在推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革的同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，并把它們作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)。

2010年，上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局構(gòu)建了一個(gè)區(qū)域性衛(wèi)生信息的監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)涉及醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)采集。通過(guò)這個(gè)平臺(tái)，政府官員能夠?qū)Ω麽t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和考核，比如監(jiān)控醫(yī)生使用抗菌藥物的情況。

平臺(tái)建立以后，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管中心定期出一份監(jiān)控分析報(bào)告，一般是一個(gè)季度左右。報(bào)告不但能起到警示作用，而且是政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政撥款的主要依據(jù)之一。

2011年，閔行區(qū)衛(wèi)生局對(duì)公立醫(yī)院的總體撥款有4億多元。醫(yī)保機(jī)構(gòu)給每家醫(yī)院都下達(dá)了預(yù)算目標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括門診均次費(fèi)用、抗菌素使用等等。如果沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)，醫(yī)院拿到的政府撥款就會(huì)相應(yīng)減少。

閔行區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)許速認(rèn)為:“政府就是要做強(qiáng)監(jiān)管。實(shí)行監(jiān)管以后，政府再建立撥款機(jī)制，衛(wèi)生改革就成功了。現(xiàn)在的問(wèn)題是政府監(jiān)管不到位，醫(yī)療費(fèi)用是沒(méi)法控制的?！?

鎮(zhèn)江對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制與閔行有相似之處。該市建立了一套總額預(yù)算下的以就診人頭為核心的付費(fèi)制度。對(duì)那些給病人開藥過(guò)多的醫(yī)院，政府將減少對(duì)它們的財(cái)政補(bǔ)貼。

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓說(shuō):“我在醫(yī)院當(dāng)院長(zhǎng)的時(shí)候，醫(yī)生開藥超出比例的部分，我100%地懲罰。你多開100塊，我罰你100塊。有人說(shuō)醫(yī)生拿回扣，那100塊錢的藥你能拿100塊的回扣嗎?所以說(shuō)，對(duì)醫(yī)生不僅要調(diào)動(dòng)積極性，還要對(duì)他有約束?！?

林楓不贊同完全取消藥品加成。他說(shuō)，藥品本身有成本，比如損耗、藥事勞動(dòng)力成本、醫(yī)院后勤人員、行政人員的待攤費(fèi)用、庫(kù)存財(cái)務(wù)成本等等。這些成本加在一起，應(yīng)該是醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)格的8%左右。所以，他認(rèn)為藥品加成8%是比較合理的。在他看來(lái)，付費(fèi)制度不光是用來(lái)控費(fèi)，還能推動(dòng)資源配置。

根據(jù)鎮(zhèn)江市的醫(yī)保政策，在社區(qū)醫(yī)院就診，個(gè)人只須支付10%，醫(yī)保支付90%；而在三級(jí)醫(yī)院就診，個(gè)人需要支付40%。于是越來(lái)越多的病人開始流向社區(qū)醫(yī)院。

以健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，該中心的門診量已經(jīng)從2005年的16萬(wàn)人次漲到了2011年的近37萬(wàn)。據(jù)中心副主任朱琛平介紹，盡管門診量翻了一番，職工卻只增加了36個(gè)人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了不斷增加的基本醫(yī)療服務(wù)量和公共衛(wèi)生服務(wù)量。

來(lái)源：中國(guó)日?qǐng)?bào) 作者：江雪晴 楊萬(wàn)麗

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