公立醫(yī)院若深陷行政化 新醫(yī)改不可能成功

自2009年1月國(guó)務(wù)院正式出臺(tái)“新醫(yī)改方案”以來(lái)，“新醫(yī)改”的進(jìn)展呈現(xiàn)嚴(yán)重的不平衡：醫(yī)保改革穩(wěn)步前行；但醫(yī)療體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革，卻裹足不前。

醫(yī)保改革的目的，一是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)分散百姓醫(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，二是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)扮演“團(tuán)購(gòu)”角色，制約醫(yī)藥費(fèi)用上漲的幅度。可如果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主宰甚至壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，且效率不彰，即使醫(yī)保改革到位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也缺少選擇權(quán)，眾多抑制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的改革措施根本無(wú)法推動(dòng)，“新醫(yī)改”也不可能取得成功。

“行政型市場(chǎng)化”的現(xiàn)狀

在公立醫(yī)院總收入中，業(yè)務(wù)收入的占比非常高，政府撥款或補(bǔ)貼已經(jīng)無(wú)足輕重。公立醫(yī)院似乎走上了市場(chǎng)化的道路。很多民眾由此認(rèn)為，公立醫(yī)院“社會(huì)公益性淡化”的主要原因就在于市場(chǎng)化。這實(shí)屬誤解。中國(guó)公立醫(yī)院的所謂“市場(chǎng)化”，其實(shí)是受到行政體制嚴(yán)重制約和扭曲的“偽市場(chǎng)化”。

“偽市場(chǎng)化”的核心特征之一，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格由政府決定，大部分常用藥品的價(jià)格最高零售限價(jià)、中標(biāo)價(jià)和利潤(rùn)加成也由政府決定。行政定價(jià)的結(jié)果就是價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)。常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸低，一般性醫(yī)療服務(wù)必然收不抵支。這就誘導(dǎo)公立醫(yī)院以多賣藥、多用高價(jià)耗材、誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)俗稱“過(guò)度醫(yī)療”來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)中的虧空，使得公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)。

“再行政化”思路

公立醫(yī)院究竟如何改革?“新醫(yī)改方案”給出了兩條并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。

“再行政化”的思路，就是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力集中在衛(wèi)生行政部門手中：一、實(shí)行“收支兩條線管理”，公立醫(yī)院上繳全部收入，由主管部門對(duì)其實(shí)施全額預(yù)算管理；二、衛(wèi)生行政部門不僅負(fù)責(zé)公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管公立醫(yī)院所有人員的編制；三、衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購(gòu)；四、醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價(jià)格制定由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負(fù)責(zé)。

事實(shí)上，眾多擁有基礎(chǔ)建設(shè)審批權(quán)、編制管理權(quán)、價(jià)格管制權(quán)的相關(guān)政府部門，對(duì)于衛(wèi)生部門在“新醫(yī)改”過(guò)程中擴(kuò)充自身權(quán)力范圍的努力，普遍持不以為然的態(tài)度?！霸傩姓辈豢赡茏?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。但是，這一思路的很多內(nèi)容，例如“收支兩條線管理”、藥品與耗材的集中招標(biāo)采購(gòu)等，又體現(xiàn)在醫(yī)改的很多政策文件以及具體實(shí)踐中。

“去行政化”思路

“去行政化”的思路是依據(jù)“管辦分開”――即公共服務(wù)的主辦者與監(jiān)管者分開的原則，徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級(jí)體制，賦予其真正的獨(dú)立法人地位：

――建立以理事會(huì)制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會(huì)行使戰(zhàn)略管理的職能。

――建立政府通過(guò)公共財(cái)政購(gòu)買服務(wù)的新機(jī)制，促使公立醫(yī)院行使社會(huì)職能，保持社會(huì)公益性。

――全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人。

――解除不必要的價(jià)格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型的談判機(jī)制，通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。

在“法人化”的制度環(huán)境中，公立醫(yī)院同衛(wèi)生行政部門脫離行政關(guān)系，成為完整意義上的獨(dú)立法人，對(duì)其所有活動(dòng)，包括人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購(gòu)置、接待與投資等，獨(dú)立承擔(dān)所有民事和刑事法律責(zé)任。行政級(jí)別沒有必要保留，醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平之別，而沒有行政級(jí)別的高低上下之分。

公立醫(yī)院“去行政化”，表面上是改變醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)，但根本上是改變政府與公立醫(yī)院的關(guān)系。

很多專家、媒體和地方主管，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生界的兩會(huì)代表，都把焦點(diǎn)放在了“政府財(cái)政補(bǔ)償”上，異口同聲疾呼“落實(shí)”。說(shuō)白了，就是向財(cái)政要錢，卻不關(guān)心政府與公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)關(guān)系如何界定，應(yīng)該建立怎樣的游戲規(guī)則。這顯然錯(cuò)置了改革的焦點(diǎn)。如果政府的執(zhí)政理念、執(zhí)政方式和施政制度不改變，政府砸錢的過(guò)程就會(huì)變成老百姓的納稅打水漂的過(guò)程。

體制改革的核心，其實(shí)就是政府權(quán)力的再調(diào)整，舉世皆然。如果中國(guó)公立醫(yī)院依然深陷“行政化”的泥潭而無(wú)力自拔，那么“新醫(yī)改”就不可能成功。

來(lái)源：新世紀(jì)周刊

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