取消藥品加成 需放開醫(yī)療服務(wù)市場

近來，有很多人這樣問：“在公立醫(yī)院取消藥品加成（實施零差價），會消除藥價虛高、大處方現(xiàn)象嗎？這樣做會消除‘以藥補醫(yī)’現(xiàn)象嗎？會對藥品流通行業(yè)產(chǎn)生什么影響？”

筆者認為，國家取消公立醫(yī)院藥品加成的初衷是好的，是為了消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制。但僅僅是取消藥品加成，或再輔以收支兩條線制度，若不放開醫(yī)療服務(wù)市場，也難以改變二三級醫(yī)院現(xiàn)行藥品購銷模式，難以改變醫(yī)生現(xiàn)行處方模式，對藥品流通行業(yè)幾乎產(chǎn)生不了什么影響。

藥品進價銷售：難斷現(xiàn)行利益鏈條

目前，國內(nèi)二三級醫(yī)院用藥首先要經(jīng)過政府集中招標，假設(shè)某藥中標價100元，醫(yī)院就只能以此價格采購，加價15%后以115元零售給患者。

那么，醫(yī)院及其醫(yī)生從一盒藥上會賺多少錢呢？大致分為如下三個部分：1.合法加價收入15元；2.藥品供應(yīng)商私下向醫(yī)院返利20元；3.藥品供應(yīng)商私下向醫(yī)生支付回扣20元。也就是說，一盒中標價100元、零售價115元的藥品，醫(yī)院及其醫(yī)生大致從藥上賺到55元，這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。

若取消藥品加成后，二三級醫(yī)院如何賣藥？如下：100元采購、100元零售，財政補貼15%的加價率損失。100元采購款或由醫(yī)院直接支付給供應(yīng)商，或者醫(yī)院上交財政，再由財政支付給供應(yīng)商，后一種方式意味著對醫(yī)院實施收支兩條線制度。

在這種情況下，醫(yī)院還要不要那20元錢的返利？醫(yī)生還要不要那20元錢的回扣？為什么不要？政府只給了15元錢的補貼，醫(yī)院和醫(yī)生如果不要，就意味著收入由此下降40元，或者說下降了72%，能不要嗎？

從另一個角度講，不管是直接從醫(yī)院拿，還是改為由財政支付，藥品供應(yīng)商拿到100元采購款后，還會不會給醫(yī)院那20元錢的返利及醫(yī)生20元的回扣？應(yīng)該沒有理由不給——對于藥品供應(yīng)商來說，過去賣藥得到100元，現(xiàn)在還是100元，沒理由去改變銷售模式。如果不給醫(yī)院返利，醫(yī)院憑什么繼續(xù)采購其藥品？如果不給醫(yī)生回扣，醫(yī)生憑什么繼續(xù)處方其藥品？即便是臨床必需且獨家供應(yīng)的藥品，醫(yī)生憑什么繼續(xù)開大處方，盡可能多地銷售該供應(yīng)商的藥品？

因此，結(jié)論很明顯：即使實施了取消藥品加成（零差價）并且配套以收支兩條線制度，仍不能改變醫(yī)院還是賣高價藥、開大處方的環(huán)境。醫(yī)院、醫(yī)生的行為不改變，藥品供應(yīng)商的行為也不會改變。老百姓仍要面對藥價虛高、過度用藥、藥品費用居高不下。

增加財政投入：難降百姓藥費負擔

可能有人會說，不對！過去老百姓買一盒藥115元，現(xiàn)在只需要100元了，藥品費用下降了大約15%（準確講是13%），老百姓的看病負擔還是減輕了。

真的是這樣嗎？很遺憾，我認為這種說法不對，老百姓的看病負擔并沒有減輕。為什么呢？過去看病直接掏115元給醫(yī)院，支出是115元?，F(xiàn)在呢？則是掏100元給醫(yī)院，然后財政局將15元交給醫(yī)院，而這15元也來自于老百姓交納的稅，因此，老百姓的看病負擔還是115元。

有人又說了，我們可以在不增加老百姓納稅負擔的情況下增加公立醫(yī)院的財政投入，比如減少“三公”開支，然后把由此節(jié)約的財政資金用于增加對公立醫(yī)院的財政投入。這種政策主張非常好，問題是做得到嗎？減少公車支出、改革公車制度，這么多年不是也沒做到嗎？

退一步說，即便不增加稅收，而是通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)可行，還是存在一個問題，減少“三公”開支節(jié)約下來的財政資金到底是應(yīng)該用于增加公立醫(yī)院財政投入呢？還是應(yīng)該用于增加教育投入，或者應(yīng)該用于增加新農(nóng)合補貼，甚至應(yīng)該用于造航空母艦?zāi)?？若花在醫(yī)療上就不能花在教育上，若老百姓的看病負擔降低了，教育負擔就降不下來。

一言以蔽之，給公立醫(yī)院增加的那15元財政補貼，不管是通過增加稅收來實現(xiàn)，還是通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)，負擔都由老百姓承擔。也就是說老百姓買一盒藥的成本就是115元，降不下來。因而，僅僅增加財政投入不是解決老百姓“看病難、看病貴”問題的有效途徑。

問題可能比上面的分析更復雜。我們可以進一步分析：

第一個問題是，取消藥品加成后，按照什么方法增加醫(yī)院的財政補貼。無非以下幾種方法：

1.按照醫(yī)院的藥品銷售量，賣一盒補15元，賣兩盒補30元……以此類推。顯然，在這樣的情況下，醫(yī)院必然有賣高價藥、多賣藥的動因，因此是不可取的。

2.定額補貼。即不管醫(yī)院賣多少藥，都按照一個固定數(shù)額補貼醫(yī)院。在這種情況下，對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，購銷（處方）的藥品價格越高，拿到的返利和回扣越多，因此，醫(yī)院和醫(yī)生依然存在著強烈的動因賣高價藥、多賣藥。藥價虛高、大處方、人民群眾藥費支出居高不下的問題將依然如舊。

另一個問題是，即使在財政補貼醫(yī)院藥品差價損失的情況下，哪怕是患者直接支付，藥品費用也不會下降。比如，過去藥品零售價115元的時候，患者帶著510元來看門診，掛號費是5元，醫(yī)生可能會處方4盒藥，患者支付的總醫(yī)療費用是465元。那么藥品零售價降為100元后，醫(yī)生處方幾盒藥？——5盒。為什么？因為現(xiàn)在處方5盒藥，一方面照常保證不突破患者的支付能力，患者照常會買；另一方面醫(yī)生可以多拿一盒的回扣，醫(yī)院可以多拿一盒的返利，醫(yī)生和醫(yī)院何樂而不為？而患者的醫(yī)藥費用負擔則絲毫沒有降低。

醫(yī)療服務(wù)市場：期待管制模式松綁

筆者認為，醫(yī)生賣高價藥、開大處方、拿回扣，是因為我們的醫(yī)療體制出了問題，是政府在醫(yī)療行業(yè)的管制模式上出了問題。一組來自于衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)（見圖表）可以證明，上面的描述是符合事實的。

圖表中的數(shù)據(jù)表明，2000～2010年間，所有層級的政府辦公立醫(yī)院，門診均次藥費都以超過5%的年增速增長，住院均次藥費基本以超過6%的年增速增長。而2000～2010年這10年，發(fā)改委連續(xù)多次降低藥品價格，降價頻度、廣度和幅度之高，中外罕見。與此同時，近10年來全國各地輪番進行藥品政府集中招標，每次招標后，各地招標部門都會宣布，招標導致藥品價格平均下降了20%～50%不等。

圖表數(shù)據(jù)反映的是政府舉辦的各級公立醫(yī)院的綜合情況。這些數(shù)據(jù)至少告訴我們兩個信息：

1.不管政府如何降低藥價，到公立醫(yī)院看病的患者支出的藥品費用不但沒有下降，反而隨著患者支付能力的提高（即收入水平的提高）而提高，這支持了筆者上面對醫(yī)院及醫(yī)生藥品處方行為的判斷；

2.管制藥價包括利用政府集中招標來控制藥價對控制患者藥費負擔似乎無效——從1997年開始，發(fā)改委連續(xù)降低藥價；而政府集中招標從2000年開始，2006年后逐漸走向省級集中招標，然而讓人非常遺憾的是，恰恰是2006年后，門診和住院均次藥費增速比此前還明顯提高。

難道沒有辦法降低藥品費用嗎？有一個辦法肯定行，那就是提高醫(yī)療服務(wù)價格。如果患者只能花510元錢看門診，如果掛號費由5元提高到300元，醫(yī)生就會只給患者處方兩盒藥了，藥費立馬從500元左右下降到200元左右，人民群眾的藥費負擔就會迅速地下降60%。如果僅僅是降低藥價和藥費，放開醫(yī)療服務(wù)價格是唯一有效辦法。盡管這樣做沒有降低老百姓看病的經(jīng)濟負擔，可是減少了過度用藥現(xiàn)象，減少了回扣的范圍和幅度，對凈化醫(yī)生行為、恢復醫(yī)生尊嚴、鼓勵醫(yī)生提高技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量都有好處。

那么，到底有沒有辦法降低老百姓的看病經(jīng)濟負擔呢？筆者認為，要同時緩解人民群眾“看病難”和“看病貴”困境，只有一個辦法，那就是放開醫(yī)療服務(wù)市場，使民營醫(yī)療機構(gòu)獲得大發(fā)展，形成民營醫(yī)療機構(gòu)、公立醫(yī)院競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，然后再輔之以全民醫(yī)保以及與之配套的醫(yī)保經(jīng)辦機制和醫(yī)保付費機制，人民群眾看病就不難了，看病的經(jīng)濟負擔也就控制在一個可負擔的范圍內(nèi)了。神木縣城鄉(xiāng)居民目前已經(jīng)過上這樣的幸福生活。

來源：中國醫(yī)藥報 作者：朱恒鵬

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