醫(yī)療支付方式改革在博弈中摘掉毒瘤

“按項(xiàng)目付費(fèi)”是毒瘤

2015年廢除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是醫(yī)改的階段性目標(biāo)之一；而在2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺首次提出了具體的時(shí)間表：“2012年300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開(kāi)，2013年縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年公立醫(yī)院全面推開(kāi)。”同時(shí)明確了改革的路徑：“用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等預(yù)付方式取代按項(xiàng)目的后付方式。把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消‘以藥補(bǔ)醫(yī)’相輔相成?！?

陳竺指出，“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式與運(yùn)行多年的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，是當(dāng)前中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)這棵樹(shù)上的兩個(gè)毒瘤，要重點(diǎn)改革醫(yī)保的支付制度。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療付費(fèi)方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院為了創(chuàng)收會(huì)不斷增加檢查、手術(shù)等醫(yī)療項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用上漲。衛(wèi)生部已和國(guó)家發(fā)改委制訂了104個(gè)單病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，要求各地結(jié)合實(shí)際，先在縣級(jí)公立醫(yī)院中推廣，今后逐步向大醫(yī)院鋪開(kāi)。

最近，中國(guó)人力資源和社會(huì)保障部也強(qiáng)調(diào)大力推行各種醫(yī)療支付方式的改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

相對(duì)縮小“補(bǔ)供方”擴(kuò)大“補(bǔ)需方”

醫(yī)療支付方式改革的前提，是從“補(bǔ)供方”為主導(dǎo)的籌資方式改為以“補(bǔ)需方”為主導(dǎo)的籌資方式。

改革后的醫(yī)療籌資方式要以第三方支付（醫(yī)療保險(xiǎn)）為主導(dǎo)。改革前的籌資方式，是將醫(yī)療資金直接投入給醫(yī)療供給方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)），從而無(wú)需經(jīng)過(guò)第三方渠道，因此便不存在所謂的支付方式改革。將醫(yī)療資金直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能通過(guò)政府預(yù)算的補(bǔ)償機(jī)制，這種醫(yī)療籌資方式簡(jiǎn)稱為“補(bǔ)供方”；而政府采取多種籌資形式和渠道把資金投入醫(yī)療保險(xiǎn)，學(xué)界稱其為第三方支付的籌資方式，簡(jiǎn)稱為“補(bǔ)需方”。

從我國(guó)新醫(yī)改方案起草開(kāi)始，就一直存在著“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”兩種觀點(diǎn)的爭(zhēng)論。從最后通過(guò)的新醫(yī)改方案以及3年的醫(yī)改實(shí)踐來(lái)看，“補(bǔ)需方”占了主導(dǎo)地位。各級(jí)政府大力推進(jìn)建立全民覆蓋的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，在很短的幾年內(nèi)，城鄉(xiāng)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，盡管其保障水平還有待提高。

相對(duì)縮小“補(bǔ)供方”并非完全否定“補(bǔ)供方”。因?yàn)楣⑨t(yī)院要承擔(dān)大量的公共衛(wèi)生任務(wù)，承擔(dān)政府委托的公益性任務(wù)，醫(yī)院以醫(yī)療為主同時(shí)也要擴(kuò)大預(yù)防。改變醫(yī)院趨利動(dòng)機(jī)的方向、實(shí)行基本藥物零差率、調(diào)整醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，都需要加大政府對(duì)醫(yī)院的供方投入。改變政府對(duì)醫(yī)院供方投入的運(yùn)行機(jī)制，按照財(cái)政體制改革的要求對(duì)政府供方投入實(shí)行財(cái)政統(tǒng)一核算，使醫(yī)院實(shí)行陽(yáng)光理財(cái)，這是從今年開(kāi)始普遍實(shí)行的醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度改革的目標(biāo)。

同時(shí)，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)雖然有醫(yī)療功能，但是它不是醫(yī)院，要強(qiáng)化其公共衛(wèi)生、健康教育、婦幼保健、健康促進(jìn)及治未病功能，發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)和醫(yī)療服務(wù)守門(mén)人作用，這是英國(guó)和加拿大等需方投入占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的國(guó)家供方投入的基本形式。而且，全科醫(yī)師還是政府需方投入的執(zhí)行者和監(jiān)管者。通過(guò)政府集中統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切斷收支間的聯(lián)系，可以消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，是解決過(guò)度醫(yī)療、緩解“看病難、看病貴”、減輕病人疾病負(fù)擔(dān)的重要途徑。因此，盡管推廣“補(bǔ)需方”籌資模式是醫(yī)療支付方式改革的必要前提，但它和相對(duì)加大供方投入并不矛盾。

借鑒上海路徑

上海醫(yī)保支付制度改革的實(shí)踐路徑，具有很強(qiáng)的啟發(fā)借鑒意義。該模式有3個(gè)突出特點(diǎn)：一是堅(jiān)持三醫(yī)配套聯(lián)動(dòng)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)的分配，提高預(yù)算分配的公平性，讓定點(diǎn)醫(yī)院自主控制費(fèi)用，這正是其先進(jìn)性和科學(xué)性的集中表現(xiàn)，是建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制最有效的辦法；二是堅(jiān)持在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上穩(wěn)步漸進(jìn)式完善和深化；三是探索、完善醫(yī)保支付方式改革的3項(xiàng)措施。

其中，上海醫(yī)保支付方式改革的3項(xiàng)措施包括：

（一）擴(kuò)大醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理機(jī)制

據(jù)了解，上海在進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)范圍的同時(shí)，醫(yī)保、衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)要明確設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)院的診療范圍、轉(zhuǎn)診指征，充分利用診療常規(guī)、臨床路徑、門(mén)診重復(fù)就診率以及住院指征等指標(biāo)，便于監(jiān)督部門(mén)進(jìn)行有效監(jiān)管；同時(shí)，充分依托電話、信件等投訴方式，加強(qiáng)輿論監(jiān)督和宣傳，以期在完善醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，達(dá)到溫家寶總理所說(shuō)的“讓老百姓得到實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員得到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握”的目的。

（二）積極配合區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付模式

區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體是上海貫徹國(guó)家醫(yī)改方案、深化公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵舉措。2011年上海開(kāi)展盧灣-瑞金醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作，同時(shí)利用聯(lián)合體試點(diǎn)探索試行醫(yī)?？傤~預(yù)付，建立結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，促使聯(lián)合體內(nèi)部以檢查互認(rèn)、資源整合等方式達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用使用效率最大化，緩解“看病難、看病貴”的社會(huì)矛盾。目前的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行自愿簽約原則，隨著聯(lián)合體的發(fā)展成熟、相關(guān)配套措施和政策的完善，醫(yī)保支付方式將從聯(lián)合體醫(yī)保預(yù)付逐步過(guò)渡到簽約人群的定點(diǎn)管理，根據(jù)定點(diǎn)參保人數(shù)確定科學(xué)的人頭定額醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在保證參保人員得到合理的基本醫(yī)療服務(wù)的前提下，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（三）推進(jìn)基于臨床路徑的按病種付費(fèi)試點(diǎn)

按照國(guó)家“選擇臨床路徑明確的疾病開(kāi)展按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作”的要求，結(jié)合2011年國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)的按病種收費(fèi)推薦目錄，上?？紤]以實(shí)施臨床路徑管理為切入點(diǎn)，在明確工作模式和流程的基礎(chǔ)上，平穩(wěn)實(shí)現(xiàn)并軌調(diào)整。

鼓勵(lì)醫(yī)保登場(chǎng)亮相

此次新醫(yī)改中，醫(yī)保體系建設(shè)被公認(rèn)為進(jìn)展較為順利的一項(xiàng)。在數(shù)千億元的投入之后，基本醫(yī)療保障的覆蓋率已達(dá)到95%左右。雖然保障水平仍不算高，但醫(yī)保已成為一支不可忽視的買方力量。最初，醫(yī)保主要通過(guò)制訂藥品目錄和按項(xiàng)目收費(fèi)的方式，來(lái)分別控制藥品和醫(yī)療費(fèi)用，但其弊端顯而易見(jiàn)。醫(yī)院通過(guò)開(kāi)自費(fèi)藥品和大檢查，就能夠輕而易舉地規(guī)避醫(yī)保的控制。

值得注意的是,從2012年起上海將由醫(yī)保局接替衛(wèi)生局實(shí)行藥品招標(biāo)。據(jù)透露，在有關(guān)專家為國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦完成的藥品招標(biāo)改革課題中，招標(biāo)主體的改革設(shè)想與上海的做法一致。這充分表明，醫(yī)保將不僅在后臺(tái)埋單,而要更多地前臺(tái)登場(chǎng)、更主動(dòng)地參與費(fèi)用控制。

關(guān)注醫(yī)保與醫(yī)院博弈

衛(wèi)生部在2011年12月召開(kāi)的例行發(fā)布會(huì)上,再提費(fèi)用控制問(wèn)題,稱之為此輪公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。其實(shí)人保部在早些時(shí)候就頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》,希望推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革,有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，但總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)等新支付方式的推廣進(jìn)展不快。

總額預(yù)付鎖定了醫(yī)保支付的上限，有效控制了醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)；而以臨床路徑為依據(jù)的按病種付費(fèi)能夠促進(jìn)診療行為的規(guī)范化、合理化，人保部的探索方向似乎是兩者結(jié)合的支付模式。

但在實(shí)踐中，醫(yī)保和公立大醫(yī)院之間還存在諸多博弈。總體而言,大醫(yī)院掌握了相當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)權(quán),在總額預(yù)付制度下，醫(yī)院強(qiáng)行超支或者推諉病人的情況均有發(fā)生。全國(guó)醫(yī)保改革試點(diǎn)、江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士就曾指出，“大醫(yī)院相當(dāng)強(qiáng)勢(shì)，在付費(fèi)方式改革的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管”。

大醫(yī)院的相對(duì)強(qiáng)勢(shì)也影響到按病種付費(fèi)方式的探索。鎮(zhèn)江試行按病種付費(fèi)已近10年，目前已擴(kuò)展到93個(gè)病種，基本能夠覆蓋醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)。但是據(jù)了解，在執(zhí)行過(guò)程中，部分大醫(yī)院往往無(wú)視醫(yī)保局的限價(jià),要求一律按其費(fèi)用最高的病例給予結(jié)算，這樣一來(lái)，就抵消了一部分控制費(fèi)用的成果。據(jù)悉，上海已有患者與區(qū)級(jí)醫(yī)聯(lián)體簽約,包括三甲醫(yī)院在內(nèi)的市級(jí)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)也已經(jīng)啟動(dòng),上海醫(yī)保支付方式改革的效果值得密切關(guān)注。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：杜樂(lè)勛

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