新醫(yī)改觀察：醫(yī)和藥是什么關(guān)系

　　醫(yī)和藥是什么關(guān)系？有人說是“以藥養(yǎng)醫(yī)”關(guān)系；有人說“以藥養(yǎng)醫(yī)”不對了，應(yīng)該是“以醫(yī)養(yǎng)藥”。不論怎么說，醫(yī)和藥是“誰養(yǎng)活誰”的關(guān)系。真的是這樣嗎?

　　記得解放初，我參加農(nóng)村土改，那時有一首歌就叫《誰養(yǎng)活誰》。歌詞說：“地主搭至農(nóng)民到底啥寧養(yǎng)活至啥寧?。ㄉ虾Ｔ挘?？”意思是地主和農(nóng)民，是誰剝削了誰？地主被農(nóng)民養(yǎng)著，地主是不勞而獲了。現(xiàn)在說“以藥養(yǎng)醫(yī)”，豈不是說醫(yī)院剝削了醫(yī)藥，醫(yī)院是不勞而獲了？這個肯定不是事實。

　　還有一種誰養(yǎng)活誰的關(guān)系，就是《婚姻法》保護(hù)的家庭關(guān)系。老公養(yǎng)活老婆，父母養(yǎng)育子女，子女贍養(yǎng)老人?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是家庭關(guān)系嗎？這個肯定也不是事實。

　　總之，用“誰養(yǎng)活誰”的關(guān)系做比喻說明醫(yī)院和醫(yī)藥的關(guān)系不確切，把它寫到政府文件上，想說明醫(yī)院靠開大處方多賣藥，解決醫(yī)院補償不足問題的這種表達(dá)方法是不合適的，處理不當(dāng)會影響醫(yī)藥雙方關(guān)系的正確發(fā)展。正確的提法應(yīng)該是：新醫(yī)改的目標(biāo)，是要改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”局面。展開來說，就是要改變目前醫(yī)院靠增加醫(yī)藥業(yè)務(wù)收益彌補醫(yī)療業(yè)務(wù)虧損的局面。

　　醫(yī)藥業(yè)務(wù)收益彌補醫(yī)療業(yè)務(wù)虧損的局面是如何形成的呢？原來，我國發(fā)改委物價局的醫(yī)療收費價格的制定方法并不統(tǒng)一。醫(yī)療收費價格是按照不含人員經(jīng)費和基本建設(shè)投資的成本定價的，而醫(yī)藥收費價格是以藥品采購價格為基礎(chǔ)加收15%的加成率定價的。改革開放以后，醫(yī)療和醫(yī)藥新項目按照新標(biāo)準(zhǔn)成本定價，而醫(yī)療和醫(yī)藥老項目卻依然按照過去實際執(zhí)行的收費標(biāo)準(zhǔn)維持不變。醫(yī)療項目如掛號費、住院費維持不變，醫(yī)藥項目如阿司匹林、甘草合劑等維持不變。于是，醫(yī)院為了增加收入，大量進(jìn)口高新醫(yī)療設(shè)備如CT、核磁、超聲波等，醫(yī)藥公司改頭換面出新藥，部分老藥療效很好價格低廉，部分新藥虛高定價，療效可疑。這種不倫不類的定價原則，無法真實地代表人民利益。

　　除了定價原則外，定價方法也有問題。成本定價，究竟是按照供給成本定價還是按照需求成本定價？如果承擔(dān)定價權(quán)力的機構(gòu)是為了替提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥機構(gòu)收費，確定的價格叫做收費價格，他必然要依據(jù)供給成本定價；如果承擔(dān)定價權(quán)力的機構(gòu)是為了替接受醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)和使用藥品的普通老百姓付費，是為百姓進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)藥籌資的機構(gòu)付款埋單，確定的價格叫做付費價格，他必然要依據(jù)需求成本定價。眾所周知，現(xiàn)在物價局批準(zhǔn)的是收費價格。供給成本定價必然虛高，你用什么數(shù)報批，我就按照什么數(shù)批。如果以需求成本報批，需求量大的服務(wù)、藥品，其單位成本中分?jǐn)偟牟蛔兂杀颈貙㈦S市場需求的增加而降低，其單位產(chǎn)品勞務(wù)的邊際成本定價必然有利于購買方。

　　所以，新醫(yī)改應(yīng)借鑒參考“以政府代表需求方，按照臨床路徑規(guī)范醫(yī)療醫(yī)藥的支付價格”，在此形勢下，醫(yī)院和醫(yī)藥的關(guān)系是榮辱與共的唇齒相依的關(guān)系。

　　目前，新醫(yī)改政策努力調(diào)整醫(yī)藥關(guān)系，改變“以藥補醫(yī)”現(xiàn)狀。比如基本藥物零差率，政府采購和財政集中核算，實行以公益性達(dá)標(biāo)為依據(jù)的績效工資評價等，可惜沒有從體制機制上改變定價原則和定價方法，把收費價格制度改造成付費價格制度。

　　什么時候，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組能夠下決心參考借鑒英國模式，把醫(yī)療定價權(quán)轉(zhuǎn)交給醫(yī)療籌資機構(gòu)醫(yī)保局，大力開展臨床路徑的調(diào)查研究，開展文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述，按照需方成本實行醫(yī)藥支付價格？

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：杜樂勛

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