臨床路徑：醫(yī)療過錯鑒定新利器

公立醫(yī)院改革重頭戲

臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式是根據(jù)某種疾病制定的一種醫(yī)護人員同意認可的診療模式，患者由住院一開始到出院都依據(jù)此標準模式接受治療，此標準模式詳細地規(guī)定了入院指導與評估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會診、營養(yǎng)、患者衛(wèi)生教育、活動、治療后康復情形以及出院計劃等。

國務院在《關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》中提出，“規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植入（介入）類醫(yī)療器械行為”，表明臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。衛(wèi)生部部長陳竺2011年3月19日在《統(tǒng)籌兼顧突出重點全力以赴攻堅克難，加快推進公立醫(yī)院改革試點工作》的報告中通報：“到2010年底，制定的臨床路徑累計達到22個專業(yè)222個病種，全國有30個?。▍^(qū)、市）共計1383家醫(yī)院的8292個臨床科室開展了臨床路徑管理試點，累計治療病例36萬余例?！毙l(wèi)生部副部長馬曉偉亦在全國臨床路徑管理試點工作會議上指出：“臨床路徑管理是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理重要手段，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有力舉措，有利于促進醫(yī)療行為的規(guī)范化、程序化。”

對醫(yī)護患的有利作用

醫(yī)療質(zhì)量指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度，是患者對醫(yī)療服務的期望與患者實際接受醫(yī)療服務的比較結(jié)果。臨床路徑作為控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，被許多醫(yī)院采用并取得了明顯成效。

雖然實施臨床路徑的初衷是為了適應醫(yī)療保險支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴展，目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標準。從各地對臨床路徑的應用來看，臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數(shù)；將診療、護理標準化；可確定病種的標準住院天數(shù)和檢查項目；提高服務質(zhì)量和患者滿意度；通過臨床路徑協(xié)調(diào)各部門保持一致性、提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。

臨床路徑對于醫(yī)療、護理和患者都會產(chǎn)生有利的作用。對于醫(yī)務人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務人員通過有計劃的標準醫(yī)療和護理，從而減輕醫(yī)生、護士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)生、護士以及相關人員的責任；如果治療或護理偏離標準，不僅易于發(fā)現(xiàn)，并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以增強醫(yī)務人員在醫(yī)療、護理過程中的協(xié)調(diào)性。

對于患者來說，通過了解住院中的治療計劃，可對自己的疾病治療有相應的心理準備，減少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務人員的溝通，提高患者對醫(yī)生、護士的信任感；由于可以大致預計出院時間，因此患者可以對費用進行預測。

對醫(yī)院來說，實行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進行歸納整理，對于改進診療方法、提高醫(yī)療水平都是十分必要的。

權(quán)威性更高的“診療規(guī)范”

現(xiàn)行的司法實踐中，中華醫(yī)學會編著、人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床診療指南》和中華醫(yī)學會編著、人民軍醫(yī)出版社出版的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》算是比較公認的診療規(guī)范。除此以外，筆者認為衛(wèi)生部頒布的系列《××科專業(yè)××病種的臨床路徑》應為權(quán)威性更高的一種診療規(guī)范，理由如下：

臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范是制定臨床路徑的基礎，臨床路徑是執(zhí)行臨床診療與技術(shù)操作規(guī)范的具體化、時效化的管理流程，臨床路徑關注的是醫(yī)療過程的重點環(huán)節(jié)，以個體的診療經(jīng)驗為基礎，抽象出一般性的醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的診療措施，并對診療行為進行有效的實施、監(jiān)測、記錄和審查等醫(yī)療管理。

如果說《臨床診療指南》更側(cè)重于疾病的診斷標準和治療方案，《臨床技術(shù)操作規(guī)范》更側(cè)重于檢查手術(shù)等技術(shù)操作的要求，那么，臨床路徑就是為了提高醫(yī)療效率、降低醫(yī)療成本、減低醫(yī)療風險、協(xié)調(diào)組織活動，而設計的一套集入院指導、健康評估、診斷檢查、處置治療、臨床藥物、科室會診、營養(yǎng)護理、衛(wèi)生教育、術(shù)后康復以及出院計劃為一體的標準化管理流程。因此，對于進入路徑的患者來說，路徑方案就是醫(yī)務人員的診療義務，除非出現(xiàn)變異而退出路徑，否則，應視為違反診療常規(guī)。

也就是說，在醫(yī)療損害責任糾紛訴訟的醫(yī)療過錯鑒定中，如果醫(yī)療機構(gòu)的診療行為沒有遵守臨床路徑，可以考慮認定為“醫(yī)療過錯”，這個過錯具體情況可以是過度醫(yī)療、違背注意義務、違背檢查義務等。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)也可以依據(jù)其遵守了臨床路徑的要求來證明自己無過錯，以此作為無責任的抗辯是由。這樣的適用結(jié)果，其實說明臨床路徑已經(jīng)成為了司法實踐中的“相關診療規(guī)范”，那么，當其與其他形式的診療規(guī)范甚至是《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定相沖突時，應如何適用呢？筆者認為，應以衛(wèi)生部頒布的系列《××科專業(yè)××病種的臨床路徑》為準，這不僅因為衛(wèi)生部是我國醫(yī)療機構(gòu)的主管單位，其下發(fā)的規(guī)范性文件具有國家強制性的效力，而且，還因為該路徑要求也是各地區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的臨床路徑制定的基礎和原則。

例如，超過藥品使用說明書的適應癥范圍用藥是否構(gòu)成醫(yī)療過錯？從前沒有明確的規(guī)定，也是過錯鑒定中往往需要巧妙回避的問題。2011年3月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》解決了這個問題，該規(guī)定第十八條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應當遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物……”透過這條規(guī)定，我們看到，在法律性質(zhì)上，臨床路徑已經(jīng)和藥物臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等共同成為判斷用藥行為是否存在過錯的廣義的“診療規(guī)范”的范疇。因此，臨床路徑當然且應當成為司法實踐中“相關診療規(guī)范”的重要組成內(nèi)容，也必將在醫(yī)療過錯的司法鑒定中發(fā)揮重要的作用。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：姚嵐

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