我國基本藥物制度實(shí)施面臨“瓶頸”

9月1日，國務(wù)院醫(yī)改辦宣布“全國已初步建立基本藥物制度”。對照《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009~2011年）》，制度建立的目標(biāo)并不難實(shí)現(xiàn)，但在降低藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)、緩解“看病貴”方面，要走的路依然很長。

對大醫(yī)院“療效”不佳

基本藥物與非基本藥物的重要區(qū)別是“零差率”銷售，其零售指導(dǎo)價(jià)由國家統(tǒng)一制定，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)由省級確定統(tǒng)一采購價(jià)和零售價(jià)，減少了委托－代理層次，一定程度糾正了高定價(jià)、高利潤、高分肥的趨利導(dǎo)向。這一設(shè)計(jì)觸及醫(yī)藥領(lǐng)域不當(dāng)?shù)美厝灰蚶娓窬终{(diào)整引發(fā)抵觸行為。

基本藥物的用途是治療常見病、多發(fā)病，這就大大限定了其作用范圍。二級以上醫(yī)院由于患者病情的多樣性、復(fù)雜性、危重性，很難完全限定用藥行為，所以“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”基本藥物目錄至今“難產(chǎn)”，基本藥物只在局部地區(qū)由基層向上實(shí)現(xiàn)了零星的延伸覆蓋。其實(shí)，即使硬性規(guī)定使用比例，大醫(yī)院的醫(yī)生也可用拉大分母的“數(shù)字游戲”予以架空，反而會增加實(shí)際支出。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受限于自身業(yè)務(wù)能力，收入構(gòu)成中藥品收入比例偏高但絕對數(shù)卻不大，群眾的大部分醫(yī)藥費(fèi)用也不是消耗在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常見病、多發(fā)病治療上。相反，二級以上醫(yī)院有儀器檢查等復(fù)雜的收費(fèi)項(xiàng)目，人均診療費(fèi)用更高，雖然藥品收入相對比例不大，但絕對數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層。形象一點(diǎn)講，如果“看病貴、藥費(fèi)高”是由感染引起的表觀癥狀，那么主要感染灶是二級以上醫(yī)院，基本藥物制度這味猛藥卻將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為“靶點(diǎn)”，有點(diǎn)辨證不準(zhǔn)的意味。即使在基層成功試水，又自下而上完成了逐級覆蓋，也只能在覆蓋率、配備率等指標(biāo)上體現(xiàn)成果，不宜高估其降低藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的實(shí)際作用。

對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“副作用”

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不允許配備使用非基本藥物，但也并非無隙可乘。其對策一是要求擴(kuò)大增補(bǔ)目錄，名正言順地延續(xù)用藥習(xí)慣。目前各省增補(bǔ)目錄中最少的有64種藥品，最多的卻有381種，品種差異性明顯，一些價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥品也進(jìn)入了目錄。二是以“不夠用”施壓，爭取目錄以外的變通。如一些地方允許其他常用藥品的品種、銷售收入控制在藥品總品種、總收入的40%和30%以內(nèi)，使醫(yī)生有了用非基本藥物獲取提成，同時(shí)非技術(shù)需要加大基本藥物用量以“達(dá)標(biāo)”的機(jī)會。三是隱蔽購進(jìn)、使用部分非基本藥物，通過內(nèi)外有別的兩套臺賬建立“體外循環(huán)”。四是與藥店合營或指派職工開辦藥店，“院內(nèi)開方、院外賣藥”變相使用非基本藥物。特別是未實(shí)施醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，群眾門診用藥完全自費(fèi)，實(shí)施誘導(dǎo)幾乎沒有難度。同時(shí)，由于綜合改革不配套，一些地方片面將“零差率”作為政績指標(biāo)，增加了基層的補(bǔ)償壓力和生存困難，績效工資更多是作結(jié)構(gòu)調(diào)整的文章，增量有限而緩慢。本來就對“苦樂不均”不滿的基層單位，對這項(xiàng)抓基層放高端、增加實(shí)際差距的改革難有積極態(tài)度?！耙惑w化管理”的村衛(wèi)生室更是處在了政策陽光暫時(shí)照不到的角落。

基本藥物發(fā)揮政策效用的前提，是大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合理分工、運(yùn)轉(zhuǎn)流暢的分級診療體系，常見病、多發(fā)病患者主要在基層接受基本藥物和適宜技術(shù)治療。但二級以上醫(yī)院“高低通吃”，不會主動(dòng)將常見病、多發(fā)病患者分流到基層，雙方用藥習(xí)慣、藥品配備方面的差異被放大，大醫(yī)院的處方在基層無藥可取，反而成為阻礙雙向轉(zhuǎn)診、與基層爭奪病員的利器。

關(guān)鍵是破解“技術(shù)壟斷”

除少數(shù)非處方藥，絕大多數(shù)藥品的供需雙方即供應(yīng)商和患者并不能直接交易。居于中間環(huán)節(jié)的醫(yī)生既不是藥品產(chǎn)銷者，也不是付費(fèi)購買者，卻既能代表患者選擇供應(yīng)商，又可將特定供應(yīng)商的產(chǎn)品指定給患者，雙重“代理人”身份使其憑借處方權(quán)牢牢控制了藥品供應(yīng)鏈的核心環(huán)節(jié)，這就是技術(shù)壟斷的實(shí)質(zhì)。

筆者曾建立“三重壟斷”模型分析并預(yù)測：基本藥物制度的作用存在“天花板”，適合作為醫(yī)改中期目標(biāo)。而終極目標(biāo)應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)壟斷和管制機(jī)構(gòu)的行政壟斷相繼打破，市場環(huán)境得以建立，藥品價(jià)格在競爭機(jī)制作用下向社會平均成本回歸，生產(chǎn)企業(yè)的信息壟斷則不攻自破。誕生于基層實(shí)踐的“雙信封”招標(biāo)法，以GMP認(rèn)證和自主報(bào)價(jià)等客觀指標(biāo)為選擇參數(shù)，較好克服了“委托－代理”模式弊端，如能不斷完善并拓展應(yīng)用范圍，當(dāng)能較好抑制行政壟斷。那么，技術(shù)壟斷就成為“三重壟斷”最頑固的堡壘。以純凈水為例，消費(fèi)者不需將選擇權(quán)委托給類似醫(yī)生這樣的中間環(huán)節(jié)代為行使，供需規(guī)律正常發(fā)揮作用政府也沒有了頻繁插手定價(jià)的理由，雖然存在大量的生產(chǎn)經(jīng)營者，競爭的優(yōu)勝劣汰只會降低產(chǎn)品平均成本，卻不會產(chǎn)生“虛高”價(jià)格。

基本藥物制度對技術(shù)壟斷的沖擊，主要是規(guī)定配備使用指標(biāo)、“零差率”銷售、收回省級以下對供應(yīng)商的選擇權(quán)等，體現(xiàn)的仍是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“管制”思維。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜多樣，對其進(jìn)行徹底、完全的管制既不合理也不現(xiàn)實(shí)，所以基本藥物制度并不能從根本上動(dòng)搖醫(yī)生的技術(shù)壟斷地位。無論在二級以上醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，技術(shù)壟斷隨時(shí)都有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)和借口“架空”管制，維護(hù)既得利益格局。因此，技術(shù)壟斷的最終破解必須以利益機(jī)制的重大調(diào)整為前提，這顯然是目前側(cè)重管制的基本藥物制度力所難及的。

來源：健康報(bào) 作者：解偉

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