專家對新降價行動不看好 呼吁改革藥品加成方式

十一月九日，發(fā)改委發(fā)布了藥品出廠價格調(diào)查辦法，并指出將在12月1日起，開始對其定價范圍內(nèi)的藥品開展出廠價調(diào)查。此舉一出，諸多制藥行業(yè)人士紛紛表示，對發(fā)改委未來的動作將保持高度的重視，同時，業(yè)界人士也普遍認為，從12月1日開始的這一輪大規(guī)模調(diào)研，應該是下一輪藥價調(diào)整的前奏。

發(fā)改委表示，《規(guī)則》的正式實施，將進一步增強政府定價的科學性和透明度，對規(guī)范藥品價格行為，抑制企業(yè)通過改換劑型包裝、變相漲價將發(fā)揮重要作用。但是據(jù)粗略統(tǒng)計，不算這次，近年來發(fā)改委降低部分藥品最高零售價已進行28次。反觀效果，“藥價頻頻降，百姓卻始終沒感覺”。

誰是藥價高的幕后推手

藥企、醫(yī)院、醫(yī)生、代理、醫(yī)藥代表，一個藥品的標價之后，有諸多與藥價有關的幕后推手，“沒有最高，只有更高”的藥價，也令人糾結不已。盡管這些年輿論將“看病貴”的根源指向“以藥養(yǎng)醫(yī)的機制”，但醫(yī)療界卻似乎異常委屈，且憤憤不平。生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機構、政府，到底誰才是“天價藥”的幕后推手？

對于藥品的利益分成，曾廣為流傳著一個比例：按照占批發(fā)價的比例，一般藥品的出廠價占20%、國家稅收占13%、掛靠醫(yī)藥公司的配送費占5%～8%、代理經(jīng)銷商利潤占10%～20%、醫(yī)藥代表利潤占10%～20%、醫(yī)院順延加價15%。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認為：“生產(chǎn)企業(yè)很委屈。2010年，國內(nèi)制藥企業(yè)的含稅利潤只有10.5%，而跨國制藥企業(yè)息稅后利潤在25%～30%。”從這條利益鏈上看，藥品生產(chǎn)企業(yè)獲益并不豐厚。一些觀點則將藥價虛高的根源歸結為“過多的中間環(huán)節(jié)”。但早在2006年前后，作為主要中間環(huán)節(jié)的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)就開始疾呼進入“微利時代”，行業(yè)平均利潤率不足1%，這個充分市場化的領域不存在暴利。

至今，人們還能在一些研討會上聽到熟悉的質(zhì)問：“讓監(jiān)管部門一味地壓縮中間環(huán)節(jié)試試，看最終受傷害的是誰？”那么，藥價虛高扭曲的癥結究竟在哪里？“藥價虛高”的矛頭不斷略有變換，但有一個矛頭一直沒變——“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制。

大致的邏輯是：由于醫(yī)患雙方的信息不對稱，患者與醫(yī)生形成了主體和代理人的關系，由于高價藥加成后獲利空間大，激發(fā)醫(yī)療機構對高價藥的偏愛，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)也樂于迎合，于是價格越高的藥品在醫(yī)院越好賣。藥品采購和銷售上的雙向壟斷，使得醫(yī)療機構的用藥行為左右了藥品市場的發(fā)展。

矛頭也指向了“拿回扣的醫(yī)務人員”。有人爆料醫(yī)生的回扣占零售價的20%～40%。多年來媒體曝光的醫(yī)生拿回扣案例一次又一次讓人大跌眼鏡。醫(yī)療機構始終保留不同意見：藥價太低我們敢用嗎？價格不是醫(yī)院定的。此外，藥品采購是政府主導，藥品加成15%是政策規(guī)定的，政府給醫(yī)院的撥款只占醫(yī)院年開支的7%。

很難從醫(yī)療機構管理者發(fā)言中聽到“以藥養(yǎng)醫(yī)”，他們充其量認同的說法是“以藥補醫(yī)”。有人也將矛頭指向政府管制，因為一些部門不僅監(jiān)管不力，同時部門間存在監(jiān)管“縫隙”。這些監(jiān)管“縫隙”和監(jiān)管不力，以及機制不完善，給了企業(yè)多種回旋空間，“變臉藥”、“特權藥”不斷出現(xiàn)。比如，按照我國目前的藥品定價機制，除了要考慮企業(yè)成本和利潤外，還存在著對各方面的認定，這些認定派生出專利藥、原研藥、仿制藥、首仿藥??這些認定來自于政府不同部門，但是都會與價格掛鉤。在國內(nèi)，并不缺少支持政府管制醫(yī)藥價格從而控制醫(yī)療支出的事例，但是企業(yè)界和絕大多數(shù)企業(yè)界人士反對干預：控制醫(yī)藥價格上漲并不等同于控制醫(yī)藥支出上漲，非管制藥品的價格或者其他醫(yī)療服務成本上升可能抵消政策干預的作用。

招投標制度存先天缺陷，改革藥品加價方式或成關鍵

本次發(fā)改委提出的解決藥品價格虛高的辦法，從表象來看，可能對目前醫(yī)藥零售市場中出現(xiàn)的藥品降價死、低價格藥品換保裝高價售出等現(xiàn)象起到一定遏制作用，但是從根源、整體上來看，并不能起到很好的效果。

資料顯示，為遏制藥價虛高，我國從2001年開始全面推行藥品集中招標。同時，國家發(fā)改委為每種藥品制定最高零售價；并規(guī)定醫(yī)院根據(jù)審定中標價順加15%計算出的零售價不得超過最高零售價。然而這兩步舉措在現(xiàn)實推進過程中已變形和走樣，甚至違背了出臺初衷。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本有限價意圖的15%的藥品加成政策客觀“助長”了藥價虛高。長期致力醫(yī)改研究的專家、北京大學政府管理學院顧昕教授指出，15%的藥品加成政策初衷是為了保證醫(yī)院合理利潤和正常運營，同時也希望能將藥品最后價格盡量控制在合理范圍內(nèi)，但實際卻造成醫(yī)院偏愛高價藥，一些治療常見病的物美價廉的好藥卻難進入采購目錄。而部分地區(qū)實施的“零差價”則被演變?yōu)楦鼑绤柕募觾r管制。孫東東表示，基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，零差價的后果是醫(yī)院失去的藥品銷售收入，財政無法彌補，反而挫傷醫(yī)生積極性。

于是，這一政策與藥品招投標制度設計的先天缺陷“共謀”促成藥價虛高。多位專家表示，參與其中的醫(yī)院投標方、醫(yī)藥企業(yè)招標方和中間方招標辦或招標公司達成利益一致：即中標價高了才能對各方有利，無論是企業(yè)銷售利潤還是醫(yī)院加價后的收入，以及中間方收的傭金才會更多。專家的共識是，中間利益環(huán)節(jié)過多的癥結正是招投標體系的制度缺陷。

參與招投標各方形成了事實上的利益共同體，在這樣一種利益均沾的“潛規(guī)則”下，最后的結果只能是合力推高中標價。這一體系也造成藥品在從廠家到醫(yī)院流通過程中需經(jīng)多次“合法”轉(zhuǎn)手，才可能將出廠價合法“漂洗”成為最后高的離譜的“中標價”，客觀衍生出藥品在流通中的多個中間利益環(huán)節(jié)。

還有專家表示，醫(yī)院還普遍存在返點和回扣收入。實際運行中，企業(yè)通過“做慈善”等高明形式“回饋”給醫(yī)院和醫(yī)生的暗折暗扣，也成醫(yī)院利潤重要來源?！安缓侠碛盟帯钡纳顚哟卧蛉匀辉谟卺t(yī)院和醫(yī)生的趨利機制，永遠是醫(yī)生在替患者決定“需求量”。在經(jīng)濟利益的刺激下，醫(yī)生手中握著的“處方權”直接指向患者的口袋，而非患者的健康；患者卻無法辨別什么是合理用藥，什么是過度用藥，只能被動接受。

“解決藥價虛高問題，付費方式改革是根本的解決之道。”顧昕分析認為，實施打包付費，不一條一條數(shù)明細，只談最后的費用。付費方式改變后，有沒有中標價也就無所謂了，是不是加價15%也無關緊要，反正最后的費用就這么多。通過支付方式改革，讓行政定價體系無疾而終，讓其被邊緣化。

來源：慧聰制藥工業(yè)網(wǎng)

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