新醫(yī)改正尋找醫(yī)院主體間的利益平衡

“在我看來，醫(yī)改的重點及核心應是公立醫(yī)院改革，然而公立醫(yī)院改革又面臨著諸多的困惑，比如說，目前最基本的社會急救醫(yī)療保障制度的建設(shè)就面臨著一個現(xiàn)實：據(jù)統(tǒng)計，一邊是每年公立醫(yī)院急救方面的欠費超過100億元，可是欠費發(fā)生后，往往需要醫(yī)院自我消化；另一方面，全國醫(yī)療救助基金每年有近60億元的結(jié)余。這說明什么？就好比消防隊員去救火，要消防隊員承擔費用，這顯然是一種扭曲的機制。”26日，在廣州隆重舉行的第五屆中國醫(yī)院院長年會的頭一天，哈佛大學公共衛(wèi)生學院中國項目部主任劉遠立率先拋出的急救無人買單的問題，引起與會嘉賓對醫(yī)改的深層次思考。

記者在年會現(xiàn)場了解到，來自全國各地的兩千多名醫(yī)院院長齊聚廣州，把話題的焦點落在醫(yī)改及公立醫(yī)院改革上。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在接受記者采訪時更是直言，醫(yī)改這輛“馬車”要跑得快，需要有一種合力推動，而目前的管理監(jiān)督體制沒有形成合力，“醫(yī)改難就難在執(zhí)行上?！?

“深水區(qū)”困惑

對醫(yī)改的3年實踐，各界有一個基本共識：從頂層設(shè)計來說，總體是明晰的。

對此，劉遠立分析說，中國3年來的醫(yī)改成效顯著，概括為：一是政府投入大大增加。二是保障覆蓋明顯擴大。比如在醫(yī)院投入方面，不僅補供方，還大幅補償給需方，尤其是新農(nóng)合補貼調(diào)至200元，使得醫(yī)療保險在短時間內(nèi)就基本達到了全民覆蓋。3年內(nèi)新增的參保人數(shù)相當于美國目前的總?cè)丝诹浚M而使醫(yī)療服務(wù)的需求得到極大釋放，近幾年新增門診量就達一億多?！安贿^，在繁榮的背后，需要冷靜思考的是類似于急救醫(yī)療等基本的醫(yī)療保障尚未完善，醫(yī)改離成功還有距離?！眲⑦h立一語道破很多人的心聲。

目前，由于我國急救醫(yī)療費用消化機制尚未建立，醫(yī)院救助和收治患者產(chǎn)生的一切費用都是由醫(yī)院自己消化的，在這個怪圈中，見死不救的現(xiàn)象時常見諸報端。

“要消防隊員既救火又承擔費用的邏輯顯然是不合理的。從國外的經(jīng)驗來看，急救醫(yī)療主要包括突發(fā)重大疾病及傷害，大部分醫(yī)院采取的做法是，政府給非營利性醫(yī)院免稅，而醫(yī)院每年撥出一部分錢來做免費醫(yī)療急救。若醫(yī)院支出部分超出了范圍，可申請政府承擔?？芍袊幕颈Ｕ喜煌晟疲t(yī)改何言成功?！眲⑦h立分析說，與急救欠費高企相對的是，國家每年卻有60億元的醫(yī)療補助結(jié)余。要解決這個問題，除了提高醫(yī)保覆蓋面，建立健全全民醫(yī)療信用制度外，還要溝通好部門間的關(guān)系，形成組織合力。

當然，這僅僅只是中國醫(yī)改面臨的冰山一角。為了清晰地勾勒實施新醫(yī)改3年來的圖譜，從公立醫(yī)院改革試點的鎮(zhèn)江、蕪湖，到頗具全局和窗口意味的北京，來自各方的官員、專家和企業(yè)代表就此進行了探討。記者了解到，各地面臨的環(huán)境多有不同，但是共性的困惑是，補償是公立醫(yī)院改革的要害。特別是新醫(yī)改方案提出逐步取消公立醫(yī)院藥品加成，由此產(chǎn)生的“缺口”怎么彌補，是院長們最關(guān)注的話題?！岸斦度氩蛔?、醫(yī)院收入主要依靠藥品的現(xiàn)象，則是公立醫(yī)院共同的尷尬。要解決這個難題，還得靠相關(guān)職能部門的協(xié)力推動?！敝猩酱髮W附屬第一醫(yī)院院長王深明亦如是認為。

劍指虛高

記者留意到，面對如火如荼的新醫(yī)改，社會反響激烈的藥價虛高自然成為探討的焦點。尤其是在沸沸揚揚的“天價醫(yī)藥費”事件發(fā)生的背景下，央視接連把這些已存在多年的問題放上臺面，除催熱了各界關(guān)注的眼球外，也傳遞出一種信號，其背后的內(nèi)涵值得咀嚼。

對于藥價虛高的理解，廖新波認為：“以藥養(yǎng)醫(yī)是長久以來的國策，是為解決政府投入不足而出的下策。目前，國家從基藥零差率銷售入手試圖打破以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，正是意識到了該制度的弊端?！倍鴦⑦h立則表示：“醫(yī)保不僅僅是收錢，簡單地花錢，很重要的是利用支付的杠桿控制、引導和改變供方的行為。在這方面，醫(yī)保精細化的管理目前還剛剛開始。”

事實上，我國用集中招標采購的模式來治理藥價虛高，關(guān)鍵是必須對招標采購模式不斷進行完善，改變不合理的環(huán)節(jié)。廖新波表示，藥品政策及價格制定并非由衛(wèi)生部門實施，但在補償不足的情況下，作為價格建議主體的醫(yī)生，在慣性思維下便希望藥價越高越好。他認為，藥品價格應該給產(chǎn)品鏈各個環(huán)節(jié)合理的利潤空間，這樣才能均衡各方的利益。

醫(yī)院管理方面的專家莊一強則認為，扭曲的價值體制還在繼續(xù)發(fā)揮作用，亟待探索中國醫(yī)療行業(yè)真正有效的激勵和約束機制。“這里要消除一個誤區(qū)，很多人認為醫(yī)改矛盾突出是一個世界性的難題，但在西方高福利國家中，醫(yī)療投入占GDP的比例是10%~14%，美國高達16%，他們的醫(yī)改苦惱是如何減少政府投入醫(yī)院的總費用，尤其是在歐美債務(wù)危機暴發(fā)的情況下。中國醫(yī)改投入僅占GDP的4%~5%，明顯不足?！彼嬖V記者，解決上述問題關(guān)鍵在政府投入，如果各級政府像投資教育那樣，無論貧窮與否，都按當?shù)谿DP的一定比重來投入，明晰中央、省市的投入比例，很多問題就好解決了。

對于這些問題，企業(yè)界人士也有自己的看法。一位生產(chǎn)企業(yè)負責人表示，國家對藥品定價是通過最高零售價和招標采購來聯(lián)合控制的，然集中招標采購后，藥品實際議價權(quán)轉(zhuǎn)移，然后按順加作價的定價機制確定?！霸谝运庰B(yǎng)醫(yī)的推動下，在現(xiàn)行的醫(yī)藥流通體系和醫(yī)藥供應鏈中，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)師、患者、醫(yī)保機構(gòu)，這些原本平等博弈的市場利益主體的話語權(quán)就會失去平衡，在此格局中，各種消除藥價虛高的舉措就顯得蒼白無力?！痹撠撠熑俗詈笳f。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：馬飛

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