醫(yī)改小收官 機(jī)制缺位改革步履維艱

近期，中國(guó)公立醫(yī)療系統(tǒng)藥物價(jià)格虛高的問(wèn)題引起社會(huì)深度關(guān)注。

誰(shuí)該為虛高的藥價(jià)負(fù)責(zé)?被認(rèn)為癥結(jié)所在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端該如何破除?與之攸關(guān)但遲遲未能鋪開(kāi)的公立醫(yī)院改革又應(yīng)如何推進(jìn)?

11月28日，為期三天的中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)在廣州落幕，不過(guò)留在院長(zhǎng)們心頭的上述問(wèn)題并未找到答案。

始自2009年的新一輪深化醫(yī)藥體制改革第一階段任務(wù)2009-2011年，在2011年末臨近收官，但種種跡象表明，改革依然任重道遠(yuǎn)。

誰(shuí)該為虛高的藥價(jià)負(fù)責(zé)?

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度大會(huì)，這一年會(huì)共吸引了來(lái)自全國(guó)數(shù)千名醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)改官員與會(huì)。

廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波在年會(huì)新聞發(fā)布會(huì)上被記者問(wèn)到為什么虛高的藥價(jià)降不下來(lái)，為什么醫(yī)藥分開(kāi)很難做時(shí)，直言“‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是我國(guó)的一項(xiàng)國(guó)策，是過(guò)去因?yàn)檎?cái)政資金不足一項(xiàng)臨時(shí)的措施，其實(shí)政府也知道這樣的一種政策，沒(méi)有履行好政府的責(zé)任?！?

廖新波還認(rèn)為，藥價(jià)虛高的問(wèn)題，“根本不是醫(yī)生的問(wèn)題，虛高是價(jià)格制定部門(mén)和政策制定部門(mén)的事情?！?

不過(guò)，在一些制藥企業(yè)人士看來(lái)，虛高藥價(jià)是招標(biāo)造成的，是招標(biāo)讓虛高藥價(jià)合法化。

“虛高藥價(jià)怎么來(lái)的，它是被15%激勵(lì)出來(lái)的。為什么大醫(yī)院合資和外資用藥的比例越來(lái)越高，因?yàn)檫@些藥物貴。對(duì)15%的限制的出發(fā)點(diǎn)是好的，但是結(jié)果恰恰相反。”在該年會(huì)一場(chǎng)有關(guān)公立醫(yī)院改革的沙龍上，一位不愿透露姓名的醫(yī)藥企業(yè)人士直言。

而在一些專(zhuān)家看來(lái)，由于現(xiàn)行藥品招標(biāo)存在設(shè)計(jì)缺陷。招標(biāo)和采購(gòu)之間存在的差額問(wèn)題一直未能找到合理的處理方式，因此，從這個(gè)角度而言，對(duì)藥價(jià)虛高的治理有待制度性?xún)?yōu)化。

“什么叫招標(biāo)，什么叫采購(gòu)?兩者之間的差額怎么處理?是讓醫(yī)院瓜分，是讓利于民，還是由政府重新分配?這個(gè)命題解決不好，藥價(jià)虛高等諸多問(wèn)題就依舊難以解決?！睆?fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春如是說(shuō)。

高解春所說(shuō)的招標(biāo)與采購(gòu)之間的差額，實(shí)際上即為中標(biāo)價(jià)與經(jīng)過(guò)二次議價(jià)后的醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)價(jià)之間的差額。

據(jù)業(yè)內(nèi)專(zhuān)家介紹，目前我國(guó)對(duì)這塊差額的管理一直缺乏明文規(guī)定，處于類(lèi)似真空狀態(tài)。而這一真空狀態(tài)的出現(xiàn)則為醫(yī)院進(jìn)高價(jià)藥創(chuàng)造了更大的動(dòng)力。

醫(yī)改尚缺有效激勵(lì)及約束機(jī)制

在哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國(guó)項(xiàng)目主任劉遠(yuǎn)立看來(lái)，中國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)改還沒(méi)有找到有效的激勵(lì)和約束機(jī)制也是醫(yī)改面臨的一大挑戰(zhàn)。因?yàn)?，從供方?lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，扭曲的價(jià)值體制還在繼續(xù)發(fā)揮作用，醫(yī)生仍然沒(méi)有體面地通過(guò)自己的勞動(dòng)實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值。

補(bǔ)償機(jī)制不到位，外加扭曲的價(jià)值體系，這就使得中國(guó)的醫(yī)生都在為了生計(jì)而開(kāi)藥，公立醫(yī)院回歸公益性問(wèn)題形同虛設(shè)。

“見(jiàn)死不救肯定不行，但救了以后誰(shuí)付錢(qián)。這是公立醫(yī)院必須考慮的問(wèn)題。”中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)在總結(jié)三年醫(yī)改得失時(shí)，也將“公立醫(yī)院公益性難回歸”列入了醫(yī)改三大不足之一。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬

醫(yī)保支付“不改不行”重點(diǎn)圈定“總額預(yù)付”

由于缺乏支付方定價(jià)機(jī)制，中國(guó)醫(yī)保部門(mén)雖然是政府采購(gòu)藥品的主要出資人，但對(duì)藥品招標(biāo)的約束一直以來(lái)都相當(dāng)有限。

在中國(guó)醫(yī)改即將走完三年嘗試期，而天價(jià)藥依然頻現(xiàn)的情況下，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革已經(jīng)到了“不改不行的時(shí)候”。

據(jù)朱恒鵬透露，國(guó)家發(fā)改委醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、人社部、財(cái)政部等醫(yī)改相關(guān)的部委已然形成共識(shí)，即將推廣醫(yī)保支付方式改革，近期的重點(diǎn)將圈定總額預(yù)付。

據(jù)了解，所謂總額預(yù)付，其實(shí)為醫(yī)保結(jié)算的一種方式。一般指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，確定在一定時(shí)期內(nèi)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額，并預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，用于購(gòu)買(mǎi)一定數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。

不過(guò)，也有專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)?？傤~預(yù)付和收支兩條線之間依舊存在悖論，所以須改革現(xiàn)有的收支兩條線政策。因?yàn)?，在收支兩條線的機(jī)制下，當(dāng)總額預(yù)付后結(jié)余的資金并不能給到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這明顯將降低醫(yī)院采購(gòu)和醫(yī)生使用優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品的積極性。

“全世界醫(yī)?？傤~預(yù)付一定是結(jié)余留存的。也就是說(shuō)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定數(shù)額的錢(qián)，不管用多少，只要把病人服務(wù)好，剩下的錢(qián)一定是給醫(yī)院的。如果不是這樣的機(jī)制，誰(shuí)會(huì)來(lái)干?中國(guó)將這些問(wèn)題都理順，藥價(jià)虛高問(wèn)題就解決了?！币晃簧虾５尼t(yī)改專(zhuān)家解釋說(shuō)。

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春

醫(yī)患關(guān)系空前緊張中國(guó)防范醫(yī)療事故用錢(qián)“全球之最”

與天價(jià)藥頻現(xiàn)、公立醫(yī)院公益性難回歸一樣，醫(yī)患矛盾的加劇也在蠶食醫(yī)改三年成果。高解春在會(huì)上直言：中國(guó)花在防范醫(yī)療事故上的錢(qián)是全世界之最。

“我從1975年做醫(yī)生，我的老師告訴我，只要有百分之一的可能，盡百倍努力；我現(xiàn)在教學(xué)生卻說(shuō)，只要有百分之一的風(fēng)險(xiǎn)就要盡百分努力去規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。舉證責(zé)任倒置讓中國(guó)醫(yī)療陷入前所未有的防范之中?！备呓獯喝缡钦f(shuō)。為了保留證據(jù)和避免犯錯(cuò)，醫(yī)生對(duì)患者都做了比較多的檢查。

在他看來(lái)，醫(yī)生被“教育”得不敢開(kāi)刀，最后損失的就是醫(yī)院和醫(yī)生的榮譽(yù)。因此，有必要反思將法律關(guān)系轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生的做法。

“我堅(jiān)決反對(duì)按照賠償數(shù)額讓醫(yī)生賠償，法律規(guī)定，醫(yī)院的法人資格是醫(yī)院和院長(zhǎng)，從來(lái)不是醫(yī)生，醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系是雇傭關(guān)系，這是根據(jù)合同執(zhí)行，而法律關(guān)系不應(yīng)該轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生，這是基本的原則?！备呓獯哼M(jìn)一步說(shuō)。

依照此前不少醫(yī)院院長(zhǎng)的說(shuō)法，醫(yī)患關(guān)系緊張，職業(yè)醫(yī)鬧的責(zé)任不可推卸。不過(guò)，有研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果顯示，病人提出賠償?shù)?，很少是因?yàn)閮r(jià)格高的，大多數(shù)的病人是因?yàn)椴荒芙邮艿慕Y(jié)果才會(huì)要求賠償。故意鬧事的病人還是少數(shù)。

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革和管理研究室研究員黃二丹

公立醫(yī)院改革樣板四處開(kāi)花試點(diǎn)醫(yī)院無(wú)一落實(shí)獨(dú)立法人地位

公立醫(yī)院改革應(yīng)該如何改?從最早的馬鞍山醫(yī)療集團(tuán)模式，到子長(zhǎng)、神木模式，到上海申康模式，以及最新的北京醫(yī)管局模式，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的樣板模式可謂四處開(kāi)花。

不過(guò)，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革和管理研究室研究員黃二丹在中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上卻公開(kāi)表示，當(dāng)前17個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市還沒(méi)有一個(gè)真正落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位。

而在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，沒(méi)有落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位這一核心問(wèn)題，寫(xiě)入醫(yī)改方案的幾個(gè)“分開(kāi)”都很難做到。

黃二丹稱(chēng)，17個(gè)試點(diǎn)城市在改革文件里面都提到落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人，但根據(jù)考察和調(diào)研結(jié)果，衛(wèi)生發(fā)展中心醫(yī)院改革和管理研究室發(fā)現(xiàn)沒(méi)有一家真正落實(shí)了這一改革要求。

“我們認(rèn)為要使公立醫(yī)院成為獨(dú)立法人必須滿(mǎn)足兩個(gè)條件，第一就是要有法人治理結(jié)構(gòu)；第二，這個(gè)結(jié)構(gòu)中董事會(huì)或理事會(huì)能夠履行所有者的權(quán)利，即必須掌握最核心的人事權(quán)利和管理權(quán)。而目前單單財(cái)權(quán)以及審批公立醫(yī)院的預(yù)算，這在絕大部分所有我們考察試點(diǎn)城市里面都不能滿(mǎn)足，公立醫(yī)院的董事會(huì)、理事會(huì)尚未成為真正的決策機(jī)構(gòu)?！秉S二丹說(shuō)。

在一些與會(huì)專(zhuān)家看來(lái)，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人地位，要實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改要求的幾個(gè)分開(kāi)是很難。因?yàn)?，公立醫(yī)院體制改革最基礎(chǔ)就是管辦分開(kāi)監(jiān)管與辦事，實(shí)際就是界定所有者與監(jiān)管者的職能，政事分開(kāi)行政單位與事業(yè)單位說(shuō)到底也是要界定所有者與監(jiān)管者的職能，而獨(dú)立法人實(shí)質(zhì)就是政事分開(kāi)一種模式。

據(jù)黃二丹介紹，公立醫(yī)院獨(dú)立法人的含義就是指公立醫(yī)院所有權(quán)依然保留在公共部門(mén)，公立醫(yī)院依法成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立法人實(shí)體。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)就是為治理公立醫(yī)院而在政府、法定代表人、理事會(huì)、執(zhí)行者以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子之間形成一種責(zé)權(quán)關(guān)系。公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，不僅有利于決策扁平化，并且有助于在公立醫(yī)院的內(nèi)部形成必要的權(quán)利制衡。

“事實(shí)上，公立醫(yī)院體制改革的實(shí)質(zhì)就是重新界定管理者監(jiān)管者與所有者、管理者之間的責(zé)權(quán)，只有落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，才實(shí)現(xiàn)雙分開(kāi)?！秉S二丹如是強(qiáng)調(diào)落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位的必要性。

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