藥價虛高普遍 需從制度設計找辦法

自從央視近期連續(xù)關注藥價虛高問題后，藥價這一社會敏感話題，再次成為輿論關注的焦點。

在衛(wèi)生經(jīng)濟學專家、中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬看來，藥價虛高是長期普遍存在的現(xiàn)象，必須從制度設計上尋找根治辦法。

他指出：近年來，為了降低患者的醫(yī)療負擔，政府在醫(yī)藥行業(yè)實施了一系列的管制措施管制醫(yī)院醫(yī)生的行為，管制醫(yī)療服務及藥品價格但這些反而成為藥價虛高的根源，結果事與愿違。

高藥價形成的幾個環(huán)節(jié)

一個不爭的事實是，藥價虛高主要發(fā)生在二三級公立醫(yī)院。

朱恒鵬把公立醫(yī)院所用藥品分為3類：第一類是救命藥，是醫(yī)院開展日常業(yè)務所必需的，不論是采購品種、還是采購價格，醫(yī)院沒有多少談判余地，但用藥量較小、金額也不大；第二類是治病藥，亦為必需藥，醫(yī)院甄選采購品種時回旋余地不大，但采購價格的談判空間較大；第三類則是可有可無藥，這類藥的典型特征是“吃不死人、治不好病”，這類藥品的采購與否以及采購量，完全由醫(yī)院說了算。

在朱恒鵬看來，正是第三類藥，成為藥價虛高的“重災區(qū)”?！捌账幍膬r格已經(jīng)不高，高價藥主要是新藥、特藥，而且?guī)缀醵际菃为毝▋r品種?！?

我國藥品價格的形成機制是，根據(jù)制藥企業(yè)自報的生產(chǎn)成本，經(jīng)國家發(fā)改委價格司或各地物價部門核算后，每類藥品都將產(chǎn)生“最高零售價”，即所謂“天花板價”；各省統(tǒng)一集中招標，組織專家評定后，產(chǎn)生“中標價”；中標價就是醫(yī)院的采購價。

政策明文規(guī)定，醫(yī)院必須以該價格采購，不得和供應商二次談判降低采購價，在中標價基礎上順加15%，產(chǎn)生“醫(yī)院零售價”。

以日前媒體廣泛報道的2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液為例，該藥每支出廠價為0.6元左右，在北京的中標價為11元，醫(yī)院零售價是12.65元。從出廠價到零售價，盡管價格已經(jīng)翻了20多倍，但依然沒有超過物價部門制定的最高零售價，并沒有違規(guī)之處。

在業(yè)內(nèi)人士看來，正是因為一些藥品的“天花板價”和中標價定得太高，才讓藥價虛高成為可能，進而衍生出一條多環(huán)節(jié)分肥的利益鏈。

再以上述克林霉素磷酸酯注射液為例，醫(yī)藥代理公司以0.6元的價格從藥廠拿藥，再以4元的價格賣給醫(yī)藥代表，中間賺取3元多的差價。

為了保證藥品能夠高價中標，這部分差價大多要花在招標公關上招標辦及其主管部門、監(jiān)督部門，評定中標價的專家等，代理公司要打通各個環(huán)節(jié)!

由于招標部門只招標不采購，真正決定藥品銷售的還是醫(yī)院和醫(yī)生。為了推動藥品在醫(yī)院走量，這時就需要醫(yī)藥代表做醫(yī)生和醫(yī)院的工作。

醫(yī)藥代表以4元的價格拿藥，而醫(yī)院的名義采購價是11元。此間7元差價的分配去向是，與處方有關的醫(yī)生、護士以及藥劑科統(tǒng)方員等個人，給予醫(yī)院的營銷返利業(yè)內(nèi)稱暗折暗扣，此外還有可能涉及藥劑科主任、主管副院長、院長甚至衛(wèi)生局的主管領導。有時，為了能及時取回銷售回款，醫(yī)院財務人員也是必須打點的對象。這些，就是被外界廣為詬病的醫(yī)藥回扣。

除此之外，主管新藥審批的藥監(jiān)部門、制定最高零售價的物價部門以及負責醫(yī)保目錄管理的醫(yī)保部門、醫(yī)藥公司均可能被公關，從而成為高藥價利益鏈條中的一環(huán)。

價格管制與藥價虛高

藥價虛高，物價部門、招標部門難逃失察之責。在曾經(jīng)引發(fā)廣泛關注的湖南湘雅二院“天價蘆筍片”事件中，湖南省物價局曾在通報中承認：“我局工作人員確實存在把關不嚴、信息收集不全、工作不夠細致的問題，定價時沒有了解到出廠價和醫(yī)藥公司購進價等重要信息，導致投標報價指導價偏高?！倍袠瞬块T也只是搜集到其他省份的中標指導價，以供專家參考。

在朱恒鵬看來，最高零售價、中標價偏高只是藥價虛高的必要條件，而非充分條件。在現(xiàn)有的醫(yī)藥管制制度下，醫(yī)院、醫(yī)生必然偏愛高價藥。

首先是醫(yī)院零售加價不能超過15%的管制。在財政補貼不足的情況下，醫(yī)院必須想辦法搞好經(jīng)營養(yǎng)活自己，藥品加價15%就是其合法利潤。這種游戲規(guī)則，使得醫(yī)院必定偏愛高價藥。以蘆筍片為例，如果采購價是15元，醫(yī)院的合法加價最高是1.25元，若把采購價提高到185元，則合法加價可接近28元。

朱恒鵬曾撰文指出，在加價率不能超過15%的管制下，醫(yī)院除了合法的加價利潤外，還普遍存在返點和回扣收入。實際運行中的暗折暗扣，成為醫(yī)院利潤的重要來源。

其次是醫(yī)療服務價格管制。長期以來，醫(yī)生的診療服務價格被人為壓低，掛號費不過是幾元最多十幾元，遠不能體現(xiàn)其勞動價值。當醫(yī)生不能從診療費上獲取收入，開藥卻能拿錢時，他當然會選擇收取回扣，推高藥價。換句話說，一部分藥品的高價實質(zhì)上不是藥品利潤，而是醫(yī)療服務報酬。

朱恒鵬一再強調(diào)，探討高藥價問題時，必須先弄清楚兩個問題：一是為什么醫(yī)院能夠高價賣藥而藥店不能?為什么二三級醫(yī)院能夠高價賣藥而基層衛(wèi)生院、社會診所不能?二是醫(yī)院為什么要高價賣藥?

他認為，第一個問題的答案是，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場具有行政壟斷地位，使得它通過壟斷處方權獲得了藥品零售的壟斷地位，這是公立醫(yī)院能夠高價賣藥的必要條件，藥店、衛(wèi)生院和診所沒有這種壟斷力，也就沒有條件高價賣藥。

同時，朱恒鵬進一步分析認為，僅僅是這種對醫(yī)療服務的壟斷地位，并不必然導致公立醫(yī)院高價賣藥，恰恰相反，如果沒有政府對醫(yī)療服務價格的管制，醫(yī)院更傾向于提高診療費，而不是高價賣藥。人為壓低醫(yī)療服務價格反而導致了醫(yī)院不得不高價賣藥。

“簡言之，行政壟斷地位使得公立醫(yī)院能夠高價賣藥，而政府人為壓低醫(yī)療服務價格導致以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，使得醫(yī)院不得不高價賣藥?！敝旌泫i說，“這使得一些加價空間很小的藥品，醫(yī)院不愿意、甚至不能銷售，否則難以獲得足夠的賣藥收益，以維持醫(yī)院運轉?！?

在上述利益激勵機制的作用下，高藥價有市場，低價藥沒市場。“有些低價藥，因為利潤低，已經(jīng)沒有公關回扣的空間，醫(yī)生不處方，醫(yī)院不采購，即使中標，也不會有銷量。這在業(yè)內(nèi)被稱為"死標"?！敝旌泫i告訴記者。

朱恒鵬表示，這也可以解釋一些低價藥不斷消失的現(xiàn)象。當國家一再降低某類藥的最高零售價時，生產(chǎn)企業(yè)就會推出替代的新藥，進而謀求單獨定價權，規(guī)避政府的價格管制，抬高藥價。對醫(yī)院和醫(yī)生來說，銷售這類高價的新藥，顯然能給自己帶來更大的收益，于是，一些降價藥就被逐出醫(yī)院市場。這就是行業(yè)所稱的“降價死”。

如何看待零差價

只有對癥下藥，才能解決問題。根據(jù)自己尋找到的“病源”。在短期難以大幅提高醫(yī)療服務費用的情況下，朱恒鵬建議，國家放開對于公立醫(yī)院藥品零售加價率的管制，讓醫(yī)院自主選擇藥品供貨商，允許醫(yī)院在省級采購目錄范圍內(nèi)自主與醫(yī)藥企業(yè)展開談判，自主協(xié)商實際采購價，并且在國家最高零售價的指導下，自主確定實際零售價。

“在這種新機制下，公立醫(yī)院沒有了采購高價藥的利益驅使，必定會從市場上選擇一個較低的采購價。即使加價100%甚至200%，因為沒有了暗折和回扣的空間，新的零售價也會比現(xiàn)在的價格低。”朱恒鵬說。

朱恒鵬分析認為，在此情況下，醫(yī)生任何收受回扣、抬升采購價的行為，都會擠壓醫(yī)院批零差價的利潤空間，從而影響醫(yī)院的整體收益。醫(yī)院管理者不可能容忍這種行為的存在。

當然，醫(yī)院采用這種模式，必須配套跟進將醫(yī)院收入和醫(yī)生收入直接掛鉤的薪酬制度。若公立醫(yī)院采取大鍋飯式平均主義的收入分配制度，即使取消了加價率管制，醫(yī)生收受藥品回扣的激勵依然存在。

朱恒鵬強調(diào)，取消藥品加價率管制，絕非實施零差價制度。事實上，零差價是一種更加嚴厲的加價管制。“這幾年我在基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，零差價導致的后果是，醫(yī)院喪失的藥品銷售收入，財政難以彌補，而且會嚴重挫傷醫(yī)生的工作積極性?！?

朱恒鵬開出的這一藥方，得到醫(yī)改專家、北京大學政府管理學院教授顧昕的認可。顧昕曾撰文指出，“對公立醫(yī)院藥價虛高的頑癥，一劑處方就可緩解，就是取消藥品加成管制”，零差價只是病急亂投醫(yī)的無效“藥方”。

在取消藥品加價率管制的同時，朱恒鵬和顧昕還一致呼吁，盡快改革完善醫(yī)保付費機制，推行門診以按人頭付費為主、住院以按病種付費和總額預付制為主的復合付費方式。

通俗地講，就是將病人打包交給醫(yī)院，實施看病總額封頂、醫(yī)院結余自留的模式。在此模式下，藥品成為醫(yī)療機構的成本投入而不是利潤來源，醫(yī)生當然不會用高價藥、開大處方，“他甚至希望不開藥就能把病人治好”。

從中長期來看，朱恒鵬還建議，精簡公立醫(yī)院數(shù)量，大力發(fā)展民營醫(yī)院，打破公立醫(yī)院行政壟斷地位，同時大力發(fā)展連鎖藥店，賦予藥店和醫(yī)院一樣的處方藥銷售資格，通過各類醫(yī)療機構之間的充分競爭，讓患者用腳來投票，從而抑制醫(yī)藥費用的增長速度。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報

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