我國醫(yī)療衛(wèi)生體制“市場化”了嗎？

目前，社會(huì)上許多人認(rèn)為，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)“市場化”了，并將醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的種種問題歸因于醫(yī)療衛(wèi)生體制的“市場化”。那么，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制到底是不是“市場化”了呢？對此，人們爭論不休，但并無明確答案。筆者認(rèn)為，有必要對此問題進(jìn)行梳理，因?yàn)閷w制現(xiàn)狀進(jìn)行明確判斷，是體制政策進(jìn)一步改革的基礎(chǔ)。

霧里看花

國內(nèi)外不少專家都說，中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域目前亟待解決的現(xiàn)存問題都是因?yàn)椤笆袌龌痹斐傻摹?

早在2003年，香港中文大學(xué)一學(xué)者就撰文指出，中國公共衛(wèi)生形勢之所以惡化，“更主要的原因恐怕與我們改革總體思路中隱隱約約存在的兩種迷信有關(guān)——其一是迷信經(jīng)濟(jì)增長；其二就是迷信市場?！睋?jù)其言，“上個(gè)世紀(jì)90年代以后，建立市場經(jīng)濟(jì)被確立為改革的目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場”，而最后結(jié)果是，“中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場化的領(lǐng)域之一”。

2005年，由一相關(guān)課題組發(fā)表專項(xiàng)研究報(bào)告指出，中國自改革以來“醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化”，其消極后果“主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下”，而“問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”。

同年，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心一學(xué)者也發(fā)表文章指出，中國的高速經(jīng)濟(jì)增長“沒有直接帶來人們健康水平的提高”，且在投入增加的條件下，“醫(yī)療衛(wèi)生的績效反而下降”。這位學(xué)者認(rèn)為，“主要原因是政府失職和市場失靈。政府在改革的過程中對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展沒有明確的方向和目標(biāo)，盲目地將醫(yī)療衛(wèi)生推向市場”。

以上表明，幾方面專家已就中國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀達(dá)成了高度一致的共識(shí)，這就是改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生的體制現(xiàn)狀已經(jīng)完全“市場化”。在這些學(xué)者看來，由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，所以導(dǎo)致市場化醫(yī)改路線必然失敗。

這里涉及的問題不少，不過為了厘清癥結(jié)所在，我們首先應(yīng)該弄清我國醫(yī)療衛(wèi)生體制到底是不是已經(jīng)完全“市場化”。

事實(shí)相左

對不少人而言，我國醫(yī)療衛(wèi)生已經(jīng)步入市場化之路是一個(gè)不言自明的現(xiàn)實(shí)。難道不是嗎？現(xiàn)在國人看病皆要自己花錢（無論直接掏個(gè)人腰包支付、還是經(jīng)由社保或稅收代為支付）；一些公、私醫(yī)院不但“有病無錢莫進(jìn)來”，更利用信息和技術(shù)的優(yōu)勢地位，誘導(dǎo)患者看病多花錢——如此這般一頭買進(jìn)，一頭賣出，不是市場是什么？醫(yī)療服務(wù)的買賣如此普遍，不是“市場化”又是什么？

國民用于衛(wèi)生保健的開支超高速增加，難道還不是“市場化”惹的禍？

不過，容筆者問一句，當(dāng)大量購買力集中于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)候，醫(yī)衛(wèi)的供給方面又作出了什么反應(yīng)？這個(gè)問題不難回答，首先的結(jié)果當(dāng)然就是醫(yī)院和從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人“發(fā)”了，或明或暗的收入滾滾而來。那么，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員在需求集中增長的勢頭下大發(fā)利市之后，又有什么現(xiàn)象注定要接踵而來？

如果真是專家們言之鑿確鑿的“市場化”，行醫(yī)利市大發(fā)的消息一旦傳出，擋不住天下英雄豪杰下定決心要“破門而入”——開設(shè)更多的醫(yī)院和診所，動(dòng)員更多的人才學(xué)醫(yī)，增加更多的醫(yī)衛(wèi)服務(wù)——直到行醫(yī)行當(dāng)?shù)摹俺~利潤”被平均化下來。這就是說，要是真有“市場化”這回事，行醫(yī)大發(fā)利市是第一反應(yīng)，動(dòng)員更多資源進(jìn)入則是無可避免的第二反應(yīng)。很清楚，前者是需求增長引發(fā)收入分配的變化，后者才是用價(jià)格機(jī)制重新配置資源。

然而，筆者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：1.國人衛(wèi)

生費(fèi)用和開支的增加，幾十倍甚至百十倍高于診療人次的增加，由此每次診療的花費(fèi)急速上升了——“看病貴”是也；2.每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以至每個(gè)醫(yī)護(hù)人員，平均計(jì)得的服務(wù)收入得到了明顯的增加；3.從整體上看我國醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的生產(chǎn)率并沒有提升，（雖然在不同醫(yī)院之間存在著極大的差異）；4.最重要的是國人大把花錢于醫(yī)衛(wèi)服務(wù)，居然沒有刺激供給面資源動(dòng)員的相應(yīng)增長。

在哪里見過這等“市場化”呢？

實(shí)事求是

改革開放以來，中國人的衣食住行用，發(fā)生了很大的變化。一般而言，從樣樣難的短缺時(shí)代轉(zhuǎn)入產(chǎn)品供應(yīng)充足、服務(wù)改善迅速、物美價(jià)廉之物充斥市場，其中最基本的軌跡，就是一旦需求集中，賣家大發(fā)利市，很快引來大批“后進(jìn)分子”，投資開廠設(shè)店，動(dòng)員人力轉(zhuǎn)行，鉆研技術(shù)管理，很快形成產(chǎn)能商能，然后各出其謀，或競爭殺價(jià)，或創(chuàng)新出怪，直到把一樣又一樣產(chǎn)品服務(wù)送入尋常百姓家。

恰恰是這些橫向經(jīng)驗(yàn)，使得“中國醫(yī)療衛(wèi)生市場化”論有了破綻。再重復(fù)一次，筆者要辯論的問題不是“市場化”好不好、該不該，而是究竟中國的醫(yī)療服務(wù)是不是已經(jīng)“市場化”。有的專家把政府經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用比例的下降，當(dāng)作醫(yī)療衛(wèi)生“市場化”的根據(jù)。筆者認(rèn)為其忽略了問：政府在降低衛(wèi)生費(fèi)用開支比例的同時(shí)，有沒有開啟醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)準(zhǔn)入的大門？又有專家說，“各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場需求狀況”。假如他們說得對，為什么醫(yī)衛(wèi)需求如此急速增加，平均醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)幾十倍、百十倍提升，卻沒有刺激我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的相應(yīng)增長？

當(dāng)然，筆者無意對“市場化”統(tǒng)一概念，畢竟每個(gè)論者可以自己對此有一個(gè)定義而自圓其說。但筆者認(rèn)為重要的是要關(guān)注一個(gè)實(shí)質(zhì)問題，這就是我國醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)在需求高漲的情況下，為什么動(dòng)員資源增加供給的能力如此低下？筆者認(rèn)為，不論大家各有什么主張，這個(gè)問題不解決，改善我國醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的政策目標(biāo)，即使不是空中樓閣，做起來也一定困難重重。

來源：中國醫(yī)藥報(bào) 作者：周其仁

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