成功的醫(yī)改需要依靠強(qiáng)力的衛(wèi)生法治

2011年9月，是北京同仁醫(yī)院一個(gè)黑色的月份。繼徐文醫(yī)生被患者帶著積怨連砍10余刀重傷住院之后數(shù)日，該院眼科一名醫(yī)生和一名護(hù)士又被另一中年男性患者所傷害。

時(shí)間往前稍作推移，我們清晰地記得，8月16日，東莞長(zhǎng)安醫(yī)院兩名醫(yī)生被“窮兇極惡歹徒般”的患者持刀蓄謀砍殺，一人腦漿迸發(fā)當(dāng)場(chǎng)身亡，另一人重傷被急送ICU重癥監(jiān)護(hù)才逃脫鬼門(mén)關(guān)。

時(shí)間再往前推移，我們依舊清晰地記得，年初，上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院10名醫(yī)護(hù)人員被醫(yī)鬧刺傷的駭人事件。

2011年，中國(guó)推行新醫(yī)改政策的第三個(gè)年頭，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改短期目標(biāo)——破解“看病難、看病貴”難題的關(guān)鍵一年和最后一年。然而，至今各類(lèi)醫(yī)鬧暴力事件，不僅頻次上感覺(jué)不到有減少跡象；而且，程度上也似乎越來(lái)越嚴(yán)重。這說(shuō)明，成功的醫(yī)改要靠衛(wèi)生法治。

我國(guó)的新醫(yī)改，說(shuō)到底就是要解決兩個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題：一個(gè)是醫(yī)療資源和負(fù)擔(dān)分配的公平性，另一個(gè)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用的有效性。就衛(wèi)生政策本身而言，對(duì)于醫(yī)改的推動(dòng)并不是最行之有效的。究其原因，政策比較粗放，彈性大，缺乏法律的剛性和約束“硬度”，執(zhí)行起來(lái)容易“上有政策、下有對(duì)策”。更重要的是，政策往往缺乏法治所固有的平等觀、公平觀、人權(quán)觀、透明度和問(wèn)責(zé)制這些法律文化要素。值此之故，世界衛(wèi)生組織建議各國(guó)在衛(wèi)生政策的框架下，通過(guò)周密的反映人權(quán)規(guī)律的衛(wèi)生立法推動(dòng)衛(wèi)生改革，其要旨是強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生法治。

衛(wèi)生法治的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，世界上好的衛(wèi)生體系無(wú)不實(shí)行衛(wèi)生法治。

法國(guó)典范

法國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)是實(shí)行法治的典范。它以“自由、平等和博愛(ài)”的憲法觀，創(chuàng)建了一個(gè)綜合績(jī)效全球最佳的衛(wèi)生體系，獲得了全球同行和患者的認(rèn)同。

這種法治精神，給法國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)的是衛(wèi)生公平——“人人都有權(quán)接受醫(yī)療服務(wù)”，醫(yī)療保健全覆蓋，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)廣泛的多樣性，高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)，近乎完全的患者自由（患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和就醫(yī)時(shí)間的自由選擇），醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)和盡職盡責(zé)（所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不論在公立醫(yī)院，還是私人開(kāi)業(yè)，都有機(jī)會(huì)參與國(guó)家公共醫(yī)療保險(xiǎn)），以及最佳的衛(wèi)生綜合效能。

法國(guó)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，實(shí)行衛(wèi)生法治，必須在衛(wèi)生立法、執(zhí)法、司法和守法等環(huán)節(jié)，貫徹（基本）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平等觀、公平觀、人權(quán)觀、透明度和問(wèn)責(zé)制這些法治理念，必須尊重和維護(hù)反映這些法治理念的衛(wèi)生法的權(quán)威性。正如法律諺語(yǔ)所說(shuō)：“良法得到普遍遵從乃法治?！?

英國(guó)實(shí)踐

英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)是實(shí)行衛(wèi)生法治的另一典范。早在1946年，英國(guó)即頒布《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，履行執(zhí)政的工黨對(duì)選民承諾的社會(huì)福利政策，很好地解決了醫(yī)療資源和負(fù)擔(dān)分配的公平性問(wèn)題。

隨著時(shí)間推移，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）體系在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率方面，暴露出一些問(wèn)題。針對(duì)此情，自1995年開(kāi)始，英國(guó)前首相布萊爾領(lǐng)導(dǎo)的工黨在大選中，針對(duì)選民對(duì)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系“低效率”的不滿(mǎn)，提出了提高對(duì)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度的一系列衛(wèi)生改革政策措施，如增加投入、成立“健康和臨床優(yōu)秀國(guó)家研究院”、提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、引入臨床風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制、培育患者安全文化環(huán)境等。之后，英國(guó)開(kāi)始頻繁修改《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，使之成為良法中的上品：

通過(guò)1999年《健康法》（HealthAct1999），對(duì)所有的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行管理并對(duì)醫(yī)藥品（含藥物醫(yī)療器械和醫(yī)用材料）的價(jià)格和利潤(rùn)進(jìn)行控制；

通過(guò)2001年《健康和社會(huì)服務(wù)法》（HealthandSocialCareAct2001），對(duì)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)（含商業(yè)醫(yī)療服務(wù)，如個(gè)體診所和營(yíng)利醫(yī)院）的合作作出安排；

通過(guò)2002年《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)改革和衛(wèi)生職業(yè)法》（NationalHealthServiceReformandHealthCareProfessionsAct2002），對(duì)NHS患者和公眾參與的改革，NHS組織與商業(yè)醫(yī)療的合作（jointworking），以及衛(wèi)生職業(yè)的管理作出安排；

通過(guò)2003年《健康和社會(huì)服務(wù)（社區(qū)衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)）法》【HealthandSocialCare（CommunityHealthandStandards）Act2002】，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)作出安排，進(jìn)一步增強(qiáng)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的初級(jí)衛(wèi)生保健功能。

當(dāng)前，調(diào)整NHS的基本法是2006年《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》。該法是一部法律巨典，是對(duì)上述有關(guān)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的某些立法（修訂和補(bǔ)充）所作的法典式整合，共計(jì)14部分278條和22個(gè)附件。

為便于民眾了解2006年《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》的宗旨、價(jià)值觀和原則，英國(guó)立法機(jī)關(guān)于2009年1月21日頒布2009年《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)約章》，作為NHS價(jià)值觀和原則的捍衛(wèi)者。

約章宣示：國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)是以一套共通的原則和價(jià)值觀為基礎(chǔ)，維系著它服務(wù)的所有社區(qū)和人們——患者、公眾和為NHS工作的職員。它以法治精神和民主立法，規(guī)定有關(guān)患者、公眾和NHS職員應(yīng)享有的權(quán)利，以及互相承擔(dān)的責(zé)任，并許諾NHS致力達(dá)成的事項(xiàng)，以便確保NHS的運(yùn)作是公平和有效的。

約章確認(rèn)，絕大多數(shù)在NHS內(nèi)的決定，尤其是那些關(guān)于個(gè)人治療和各項(xiàng)服務(wù)的詳細(xì)安排等，均由各地方的NHS機(jī)構(gòu)、患者與他們的醫(yī)生作出適當(dāng)?shù)臎Q定。約章規(guī)定，在NHS內(nèi)作出決定的責(zé)任及問(wèn)責(zé)制度，應(yīng)該具有透明度，以便公眾、患者和NHS職員清楚明白。

衛(wèi)生法治是什么？英法兩國(guó)的實(shí)踐說(shuō)明，衛(wèi)生法治就是大眾健康福祉與保障，一種無(wú)垠的大愛(ài)。

我國(guó)如何實(shí)行衛(wèi)生法治

依法治國(guó)，實(shí)行社會(huì)主義法治，是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策和一項(xiàng)憲法原則。然而，落實(shí)到醫(yī)藥領(lǐng)域，如何實(shí)行衛(wèi)生法治？我們卻長(zhǎng)期不得要領(lǐng)，不論是至今推行的，還是為未來(lái)設(shè)計(jì)的，都是一套以行政監(jiān)管為主要特征的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制。例如，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，新醫(yī)改方案主要還是依靠行政監(jiān)管。

這種缺乏衛(wèi)生法治觀的管理體制，必然導(dǎo)致：（1）以患者為中心、基本人權(quán)和衛(wèi)生公共資源合理分配的思想少，部門(mén)和行業(yè)利益的考慮多；（2）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健社會(huì)關(guān)系，經(jīng)濟(jì)、倫理、契約和行業(yè)自治的調(diào)節(jié)方法少，行政監(jiān)管的措施多；（3）對(duì)社會(huì)公平的考量少，對(duì)行政效率的追逐多；（4）醫(yī)療法律少，行政法規(guī)規(guī)章多；（5）輕醫(yī)藥衛(wèi)生立法、執(zhí)法的實(shí)質(zhì)正義，而重其形式，法律工具主義盛行（除《侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任和《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定外，我國(guó)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療法僅見(jiàn)于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《獻(xiàn)血法》等少量法律，絕大部分為各種行政法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，體現(xiàn)出明顯的行政監(jiān)管特色）。這些因素，正是醫(yī)鬧暴力事件愈演愈烈的體制機(jī)制原因。

可以注意到，新醫(yī)改方案只提“建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度”，“提高全社會(huì)法制觀念”，只字未提實(shí)行衛(wèi)生法治。方案指出：“推進(jìn)依法行政。嚴(yán)格執(zhí)法，規(guī)范執(zhí)法，切實(shí)提高各級(jí)政府運(yùn)用法律手段發(fā)展和管理醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的能力?！憋@然，在新醫(yī)改方案中，法律只是發(fā)展和管理醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的一種手段。

這種片面觀點(diǎn)與新醫(yī)改方案所確立的醫(yī)改目標(biāo)，即“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”、“普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，明顯不相適應(yīng)。而我們所能感受到的，也只是衛(wèi)生法制而非衛(wèi)生法治?？梢詳嘌?，不把平等觀、公平觀、人權(quán)觀、透明度和問(wèn)責(zé)制這些法治要素落實(shí)到醫(yī)改和醫(yī)患關(guān)系中，緊張甚至敵對(duì)的醫(yī)患關(guān)系永難緩和。

在新醫(yī)改——這一惠及中華民族子子孫孫的浩大千秋工程中，為了貫徹社會(huì)主義法治這一憲法原則，建議把實(shí)行衛(wèi)生法治寫(xiě)進(jìn)后續(xù)的重要醫(yī)改政策文件之中，并開(kāi)展系列的專(zhuān)題研究，出臺(tái)系列的措施。

筆者呼吁：在醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張、醫(yī)鬧傷人事件愈演愈烈的環(huán)境下，為了醫(yī)患雙方的生命、財(cái)產(chǎn)和人格利益，中國(guó)醫(yī)學(xué)界只重技術(shù)不重人文的畸形發(fā)展，應(yīng)當(dāng)休矣！為了社會(huì)的和諧穩(wěn)定，醫(yī)改決策者只重衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)不重衛(wèi)生法治的片面做法，應(yīng)當(dāng)休矣！

可以斷言，不把平等觀、公平觀、人權(quán)觀、透明度和問(wèn)責(zé)制這些法治要素落實(shí)到醫(yī)改和醫(yī)患關(guān)系中，緊張甚至敵對(duì)的醫(yī)患關(guān)系永難緩和。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：黃清華

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