多種措施搞定帶狀皰疹的后遺神經(jīng)痛

大部分帶狀皰疹患者經(jīng)過及時(shí)的藥物等治療后，后遺神經(jīng)痛（PHN）能獲得有效的緩解，受損神經(jīng)系統(tǒng)逐步恢復(fù)功能狀態(tài)。但仍然有相當(dāng)一部分患者不能有效控制劇烈疼痛，其睡眠、飲食、工作和日常生理活動受到嚴(yán)重影響，這時(shí)，為患者提供專業(yè)的疼痛治療顯得非常重要。

近年來，隨著基層醫(yī)院對疼痛學(xué)專業(yè)的重視，使得帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者在基層醫(yī)院接受治療成為了現(xiàn)實(shí)，目前，除了新的藥物進(jìn)入臨床外，許多新技術(shù)開始應(yīng)用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，并且取得了肯定的療效。

藥物：降低神經(jīng)活性，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)

1．降低神經(jīng)活性藥物

部分抗癲癇藥物如加巴噴丁和普瑞巴林具有降低神經(jīng)活性的作用，治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要機(jī)制包括：①減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流，直接和間接加強(qiáng)氨基丁酸的抑制作用；②通過消耗神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的存儲或阻斷谷氨酸的作用位點(diǎn)N-甲基-D-天冬氨酸受體，以降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性；③可通過一種或多種機(jī)制抑制神經(jīng)元的高興奮性，有效改善患者的睡眠質(zhì)量和疼痛程度。

2．促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)藥物

在頑固性皰疹后神經(jīng)痛的早期，神經(jīng)功能紊亂和結(jié)構(gòu)損傷可能并存，在疾病的中、后期，不僅功能紊亂進(jìn)一步加劇，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷占主導(dǎo)地位，神經(jīng)源性炎癥和敏感化現(xiàn)象更加明顯。所以在促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)治療的同時(shí)盡快消除神經(jīng)源性炎癥則與治療效果和預(yù)后直接相關(guān)。

目前在臨床上許多科室還缺乏直接針對神經(jīng)損傷和神經(jīng)源性炎癥實(shí)施有效治療的概念和藥物，而在臨床上由于各種各樣原因產(chǎn)生神經(jīng)損傷的神經(jīng)痛患者的比例卻不斷增加。

目前臨床常用的藥物包括激素、維生素、神經(jīng)修復(fù)相關(guān)藥物：①激素類：在臨床疼痛疾病治療中使用糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，合理使用是治病良藥，濫用則給患者帶來終身的損害。應(yīng)該提倡嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，早期、足量、短期使用。②維生素類；③神經(jīng)妥樂平、恩再適；④神經(jīng)生長因子、營養(yǎng)因子。

神經(jīng)介入治療：調(diào)節(jié)神經(jīng)功能

1．椎旁神經(jīng)根介入治療

椎旁神經(jīng)根介入治療也稱為選擇性神經(jīng)根阻滯（SNRB）治療，臨床主要用于頸神經(jīng)根受到刺激或壓迫產(chǎn)生疼痛、麻木等的治療。由于所有的頸神經(jīng)根都處于高位脊髓段，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行治療，最好在神經(jīng)刺激儀或影像學(xué)指導(dǎo)下實(shí)施。如果掌握得當(dāng)具有創(chuàng)傷小、操作相對簡便安排療效確切并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

椎旁神經(jīng)根治療要求操作者熟悉頸椎、胸椎或腰椎的解剖學(xué)形態(tài)以及脊神經(jīng)支配、分布范圍知識為基礎(chǔ)；治療全過程實(shí)施重要生命體征（血壓、心率、氧飽和度和/或心電圖）和影像學(xué)的監(jiān)測，以確保安全和定位準(zhǔn)確。

適用范圍：皰疹病毒侵犯脊神經(jīng)后支區(qū)域疼痛、脊神經(jīng)根性疼痛。

穿刺定位：后支區(qū)域疼痛靠近橫突根部；根性疼痛靠近椎間孔；

2．脈沖射頻介入治療技術(shù)

儀器發(fā)出20ms/s的脈沖電流，控制電壓<40V，由于發(fā)出間斷電流不形成局部高溫，它的可控制溫度為40～42℃，而根據(jù)研究資料表明溫度＜45℃以下時(shí)不會損傷神經(jīng)纖維，所以在疼痛治療過程中不會損傷神經(jīng)或組織，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用。

脈沖射頻介入治療主要優(yōu)點(diǎn)：①通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛；②屬于微創(chuàng)治療且不損傷神經(jīng)，治療安全系數(shù)較高；③可重復(fù)治療，可選擇性強(qiáng)、并發(fā)癥少；④操作相對簡單。

3．三氧介入治療

三氧是氧的同素異形體，具有極強(qiáng)的氧化能力，并具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)等多方面生物學(xué)效應(yīng)，在臨床應(yīng)用中三氧濃度、劑量與效果和安全性有直接的關(guān)系，總體看治療安全系數(shù)高，但是過量或高濃度使用也將會導(dǎo)致組織、細(xì)胞損傷。臨床使用濃度30～50μg/mL。三氧介入治療對于減輕或解除神經(jīng)根粘連，改善神經(jīng)組織周圍的氧供和代謝，加強(qiáng)椎間盤結(jié)構(gòu)具有明顯作用。

三氧介入治療優(yōu)點(diǎn)有：療效確切、復(fù)發(fā)率低；安全系數(shù)高、并發(fā)癥相對少。缺點(diǎn)是局部會有刺激、部分患者治療后有反跳現(xiàn)象。

4．交感神經(jīng)系統(tǒng)介入治療

交感神經(jīng)治療對于大多數(shù)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的疼痛及伴隨癥狀有肯定的治療作用，提倡臨床早期應(yīng)用。

適用范圍：皰疹病毒侵犯頭、頸、上胸區(qū)域疼痛患者配合使用頸（星狀）交感神經(jīng)節(jié)治療，胸、腰段疼痛患者配合胸、腰交感神經(jīng)節(jié)治療（連續(xù)置管或脈沖射頻治療）。

知多點(diǎn)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛處理誤區(qū)

王家雙教授指出，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛之所以難治，除了患者本身病情外，臨床治療過程中也不同程度存在許多問題。

1．患者本身病情嚴(yán)重、神經(jīng)損傷范圍廣泛或早期沒有給予足夠的重視而拖延了最佳治療時(shí)機(jī)。

2．部分患者由于早期疼痛不劇烈而忽視了及時(shí)治療。

3.接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，沒有認(rèn)識到神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷的范圍和程度或使用的藥物劑量或療程不足。

4．部分患者治療后疼痛得到緩解后誤以為病情已經(jīng)結(jié)束，沒有繼續(xù)接受有效治療。

5．部分醫(yī)院或科室沒有技術(shù)水平或設(shè)備條件繼續(xù)治療。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：王家雙

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