還原對乙酰氨基酚“本真”

進入秋冬季節(jié)，呼吸道感染疾病開始呈上升趨勢，于是，治療感冒和發(fā)熱的藥物自然成為了主角，尤其是臨床上最常用的解熱鎮(zhèn)痛藥——對乙酰氨基酚（又名撲熱息痛）更是成為市場專寵。那么，這種受寵的熱門藥品究竟具有哪些技壓群雄的地方而深受消費者信賴？筆者在梳理對乙酰氨基酚的“前世今生”時，發(fā)現(xiàn)這里面確實蘊藏著不少可圈可點的故事。

廣泛使用

1893年夏天，美國科學家VonMeting在一個偶然的機會，首次發(fā)現(xiàn)乙酰苯胺和非那西丁都有一種主要的活性代謝產物，他在反復的實驗中得出一個結論，該產物可以通過抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞前列腺素合成酶，減少前列腺素PGE1緩激肽和組胺等的合成和釋放，使中樞體溫調定點下降，然后通過神經調節(jié)引起血管包括外周血管擴張、出汗而達到解熱的作用，其抑制中樞神經系統(tǒng)前列腺素合成的作用與阿司匹林相似，但抑制外周前列腺素合成作用弱，故解熱鎮(zhèn)痛作用強，抗風濕作用弱，對血小板凝血機制無影響。后來，科學家把它稱為對乙酰氨基酚，并作為藥物合成為臨床所用。

到20世紀50年代，對乙酰氨基酚由于其解熱鎮(zhèn)痛功效優(yōu)越而開始引起臨床注意，并得到廣泛應用，在1960年作為OTC藥物被公認推薦為臨床劑量安全有效、胃腸道不良反應較少的解熱鎮(zhèn)痛藥。

筆者了解到，正因為此，在美國食品藥品管理局批準的處方藥與非處方藥中，含對乙酰氨基酚的藥就高達600余只。根據FDA的統(tǒng)計數(shù)據，僅美國1年藥房填寫的2億多張含對乙酰氨基酚成分的處方，就足以讓它成為美國應用最廣泛的處方藥物?！霸S多人都挑選對乙酰氨基酚的復方制劑，并繼續(xù)這樣做下去?！盕DA新藥辦公室的專家表示，這些制劑在能夠產生相同止痛效果的前提下，比吡唑酮類解熱鎮(zhèn)痛藥在藥品使用評估、便利性和依從性方面具有明顯優(yōu)勢。而在國內，已被批準的含有對乙酰氨基酚的非處方藥，包括西藥和中成藥也有100多只。目前國內市場中對乙酰氨基酚單、復方產品在主要大城市醫(yī)院用藥普及率達95%以上，尤其是抗感藥的組分中用得最多、最普遍。

根據SFDA南方醫(yī)藥經濟研究所在其360家三甲樣本醫(yī)院的監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據顯示，對乙酰氨基酚的使用在逐年擴大。以復方對乙酰氨基酚為例，2009年樣本醫(yī)院采購價合并數(shù)為259.39萬元，2010年就達到289.58萬元，增幅達11.64%，整個對乙酰氨基酚的使用也是呈上升趨勢。每年僅撲熱息痛所生產的單、復方制劑就有200多億片（粒），是我國銷售額領先的制劑品種。

正如中國醫(yī)院協(xié)會全國合理用藥監(jiān)測辦公室專家組專家孫忠實所言：“按作用機理來講，對乙酰氨基酚屬乙酰苯胺衍生物，當炎癥反應時，組織細胞的花生四烯酸通過環(huán)氧酶合成前列腺素等炎性介質，并導致局部組織紅、腫、熱的癥狀。該藥主要通過抑制合成前列腺素所需要的環(huán)氧酶而起到調節(jié)體溫和鎮(zhèn)痛的作用，因其對炎性介質前列腺素合成的抑制作用部位不同于阿司匹林、布洛芬等，它主要抑制中樞神經系統(tǒng)部位，而不在外周神經系統(tǒng)，是感冒發(fā)熱、關節(jié)痛、神經痛、偏頭痛、癌性痛和手術后止痛的必備品。”

由于對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛作用較強，在美國，它是消耗量最大的非處方鎮(zhèn)痛藥，有200多個品種；在我國，對乙酰氨基酚也被廣泛推薦用于成人和兒童的感冒發(fā)熱、頭痛以及其他疾病所致的發(fā)熱和疼痛。多年過去了，對乙酰氨基酚的劑型規(guī)格在不斷進化。2010年11月，美國FDA更是批準了Cadence公司開發(fā)的對乙酰氨基酚注射劑用于靜脈注射，這是美國首次批準該藥的靜脈注射制劑，適應癥為輕中度疼痛和作為中重度疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥的輔助藥，并可作為住院成人和兒童患者的退熱藥。而在中國，目前對乙酰氨基酚注射液共有28個生產批文，兩個規(guī)格（2ml:0.25g，1ml:75mg）也是在臨床上被大量使用。

資料顯示，美國的靜脈注射制劑批準基于針對1020名成人和355名兒童的臨床試驗結果，其中有2項研究對該注射液治療疼痛的安全性和療效進行了評估，1項對該注射液治療發(fā)熱的療效進行了評估。在一項針對101例行髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術患者的研究中，采用該注射液治療1000mg/6h，持續(xù)24h，退熱效果顯著優(yōu)于安慰劑對照（P<0.01），并可顯著減少嗎啡的用藥量24h內減少33%，P<0.01。在另一項針對244例行腹腔鏡手術患者的研究中，接受該注射液1000mg/6h或650mg/4h，持續(xù)24h治療的患者疼痛程度較安慰劑對照組顯著減輕（P<0.02）。在一項針對誘導性發(fā)熱的成人志愿者研究中，該注射液1000mg單劑治療在6h內體溫相對于安慰劑對照組顯著降低（P<0.01），并在用藥后15分鐘內即可起效。在安全性評估臨床試驗中，該注射液的耐受性良好。

“而從臨床退熱效果來看，對乙酰氨基酚注射液退熱作用強，可作為高熱患兒的常規(guī)用藥。實驗表明，選擇有高熱癥狀的急性呼吸道感染患兒200例，隨機分成2組，分別用對乙酰氨基酚和安乃近注射液肌注治療。結果用藥1小時后2組藥物退熱效果和退熱速度差異無顯著性（P>0.05）；而對乙酰氨基酚在第2小時就能使患兒體溫降至接近正常體溫，并在6小時內逐漸下降至正常；安乃近注射液尚在退熱過程中。”孫忠實教授曾撰文這樣認為，吡唑酮類解熱鎮(zhèn)痛藥氨基比林、安乃近等解熱鎮(zhèn)痛類藥物必然被對乙酰氨基酚的單、復方注射劑所取代。

合理用藥

目前，國內感冒藥品種繁多、成分各異，自我藥療更是疑竇叢生。其中就有一個不可回避的現(xiàn)實：抗感藥物在我國常見病癥自我藥療中比例高達89.6%，高出第二名30個百分點，且這種現(xiàn)象在全球普遍存在。無論是西藥還是中成藥，很多人都是隨身攜帶，稍有感冒癥狀就吃幾粒。然而，不同的藥品可能同時含有某類相同成分，不科學服用，可能會造成某種成分的劑量失衡，產生用藥風險，因此，合理用藥成為了醫(yī)師和患者需要共同正視的話題。

正因為對乙酰氨基酚常用于抗感冒藥的組方中，“這種原本較安全的藥物由于用藥不當而存在不安全隱患，應引起重視?！鄙鲜鰧＜医榻B說，根據臨床研究表明，對乙酰氨基酚口服劑量成人0.3～0.6g/次，退熱療程不超過3d，鎮(zhèn)痛不超過10d，兒童每次10～15mg/kg，12歲以下小兒每24h不超過5次，療程不超過5d，尤其是WTO批準小兒自零歲始即可使用對乙酰氨基酚，但僅限體溫超過38.5℃時方可使用。在復方制劑如感康、三九感康靈、維生素C銀翹片中，對乙酰氨基酚含量分別為0.25g/片、0.2g/片和0.105g/片，按說明書服用的對乙酰氨基酚每日劑量分別為0.5g、0.6g和0.63g，患者每天的用量遠遠低于目前國際上每日不得超過4g的限度，這表明按說明書服用對乙酰氨基酚及其復方制劑是安全的。

不過，所有的藥物都是有一定風險的，正是出于這樣的考慮，近日，美國FDA也提醒醫(yī)生，要求限制處方藥中對乙酰氨基酚的含量，每片、每粒膠囊或其他每單劑量中對乙酰氨基酚不得超過325mg，并要在醫(yī)生的指導下正確使用。業(yè)內專家提醒：“這一點非常必要，對乙酰氨基酚的使用跟有無飲酒史、營養(yǎng)狀況、合并用藥情況和有無合并癥等諸多因素有關，比如，酒精可誘導肝細胞色素P450酶作用和耗竭谷胱甘肽，使酗酒者對藥物的敏感性增高，消耗性疾病、營養(yǎng)不良和體內維生素E缺乏者的敏感性也會增加?！?

綜上所述，對乙酰氨基酚不適合大劑量、長期服用，并要嚴格遵循各年齡段相應劑量和療程等；在與其他藥物同時服用期間，還要注意藥物間可能會產生的相互作用。除了控制好用量外，還需注意與安全用藥相關的其他細節(jié)。

來源：醫(yī)藥經濟報 作者：拂曉

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