專家稱醫(yī)改不應當忽略醫(yī)療結(jié)果評價研究

　　我國正處于醫(yī)療衛(wèi)生改革的攻堅階段，盡管醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)有了長足的發(fā)展，政府對醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入也不斷加大，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)。醫(yī)療結(jié)果評價研究這一學科對改善現(xiàn)有問題有較強針對性，對正處在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)鍵階段的我國而言，應當進一步深入和加強開展，以期為我國醫(yī)療實踐提供更好的科學依據(jù)，為政府醫(yī)療決策的制定提供可靠的科學支撐，最終建立安全、有效、以患者為中心、及時、高效、公平、高質(zhì)量的醫(yī)療體系。

　　中國醫(yī)療改革大幕拉開之后，“醫(yī)學預防體系的建立”“醫(yī)院體制改革”“藥品供應保障體系”等一系列概念撲面而來。中國公眾首次對我國的醫(yī)療體系進行深入思考，其受關(guān)注程度之高、涉及范圍之廣，可謂史無前例。

　　如何面對和看待目前我國的醫(yī)療環(huán)境？如何提升醫(yī)療質(zhì)量，如何優(yōu)化醫(yī)療體制改革？如何才能建立一個以患者為中心的安全、高效、公平、高質(zhì)量的醫(yī)療體系？醫(yī)療結(jié)果評價研究由此提上了議程。日前，國家心血管病中心主任、阜外心血管病醫(yī)院院長胡盛壽接受科技日報記者專訪，回答了相關(guān)問題。

　　一個良好的開端

　　問：目前，如何優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)療體系，使之更好地保障公眾健康是世界各國普遍面臨的問題。不知前不久在京召開的“醫(yī)療結(jié)果評價研究與醫(yī)療衛(wèi)生改革研討會”，對這個話題有沒有涉及？

　　答：由國家心血管病中心—阜外心血管病醫(yī)院主辦的這個研討會，旨在通過分享“醫(yī)療結(jié)果評價研究”在國際上已取得的成績和經(jīng)驗，結(jié)合中國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，以心血管領(lǐng)域為切入口，探討如何跨越證據(jù)與實踐的鴻溝，為優(yōu)化醫(yī)療體系提供科學證據(jù)。而新興學科“醫(yī)療結(jié)果評價研究”，就是對醫(yī)療體系中各種干預措施帶給患者和服務對象的最終實際結(jié)果進行評價的應用型研究的統(tǒng)稱。此類研究專門為解決如何改善醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、提高覆蓋率和公平性等問題提供了實踐依據(jù)。我想，本次研討會也將是推動“醫(yī)療結(jié)果評價研究”在中國發(fā)展的一個良好的開端。

　　一個典型的案例

　　問：美國一位醫(yī)學專家曾形容說，現(xiàn)代醫(yī)學正走在分叉路口，我們的臨床研究正以飛機的速度在前進，而轉(zhuǎn)化為臨床實踐的進程則充其量只是汽車的速度。對這個問題你怎么看？

　　答：從證據(jù)到實踐缺少了一個重要的環(huán)節(jié)，就是如何將確鑿的醫(yī)學證據(jù)盡快轉(zhuǎn)化為臨床實踐。也可以這么說，從醫(yī)學證據(jù)的獲得到醫(yī)學實踐的真正改變并非一蹴而就，總是存在著看不見的鴻溝。

　　比如，雖然有確鑿的研究證實，急性心肌梗死AMI患者使用阿司匹林可使心梗再發(fā)風險降低20%，但美國卻用了5年時間才讓近一半患者常規(guī)應用阿司匹林。同樣，β受體阻滯劑從證據(jù)的獲得到實踐的普及也經(jīng)歷了四分之一個世紀的時間。

　　1999年，也就是β受體阻滯劑治療心臟病發(fā)作試驗公布17年后，美國國家心肌梗死注冊研究顯示，只有約60%的AMI患者出院時服用β受體阻滯劑，出院后1個月，堅持服藥的患者不足70%。到2007年5月，幾乎所有的醫(yī)院都能對90%以上的AMI患者給予此類藥物，美國國家質(zhì)量評估委員會NCQA宣布停止收集和報告出院時處方使用β受體阻滯劑的情況，至此，這一項引人注目的醫(yī)療質(zhì)量評估標準才在美國成為歷史。

　　然而，在美國醫(yī)生歡慶這一階段性勝利時，醫(yī)學界則在反思：若這一過程從四分之一個世紀縮短為10年，將會額外挽救多少人的生命？

　　醫(yī)療結(jié)果評價研究應運而生

　　問：這樣一些現(xiàn)象常常讓人困惑不解：為什么醫(yī)療手段和技術(shù)更加先進，死亡率和差錯率卻仍舊居高不下？為什么醫(yī)療投入不斷加大，廣大民眾仍嚴重不滿？

　　答：現(xiàn)代醫(yī)學確實取得了很大進展，新藥、新技術(shù)和新理念層出不窮，但維持公眾健康、提高疾病預防和治療的成果、消除健康差異這一醫(yī)學的整體目標卻依舊顯得遙不可及。與之相關(guān)的一些問題是：到底如何實施以患者為中心的醫(yī)療服務，以給予患者最好的診療？醫(yī)療實踐和醫(yī)療衛(wèi)生政策的哪些因素影響了患者的醫(yī)療結(jié)果？正是這些大是大非問題的亟待解決，才使醫(yī)療結(jié)果評價研究這一新興領(lǐng)域應運而生。

　　1998年，《科學》雜志首次明確提出了“醫(yī)療結(jié)果評價研究OutcomesResearchinHealthCare”的概念，即對醫(yī)療體系中的各種政策和干預手段帶給患者和服務對象的最終實際結(jié)果進行評價的應用型研究的統(tǒng)稱。主要包括三個領(lǐng)域：1療效對比研究CER，通過比較研究確定患者最有效的治療策略和方法；2以患者為中心的結(jié)果評價研究PCOR，研究確保所提供的醫(yī)療服務符合和尊重個體對象的需求與選擇；3醫(yī)療體系合理性評估，評價現(xiàn)有醫(yī)療體系構(gòu)架的合理性并探討改進的策略及途徑。

　　根植于真實醫(yī)療環(huán)境，以患者為中心

　　問：醫(yī)療結(jié)果評價研究直接關(guān)系國運民生，它跟通常的臨床研究有什么不同呢？

　　答：不同于通常的臨床研究，“醫(yī)療結(jié)果評價研究”根植于真實的醫(yī)療環(huán)境，以患者和服務對象的最終結(jié)果為著眼點，揭示現(xiàn)有醫(yī)療體系在政策制定、組織構(gòu)架、醫(yī)療質(zhì)量及考評方法、醫(yī)療效率及公平性等環(huán)節(jié)中存在的問題。更為重要的是，通過研究取得證

　　據(jù)，以此制定預防、消除或改善這些問題的措施及策略，以及確保措施及策略得以正確實施的技術(shù)路線圖等，達到研究的最終目的。也就是說，建立安全、有效、高效、公平、以患者為中心的醫(yī)療體系，改善廣大民眾的身心健康，維護人民群眾的根本利益。

　　當然，醫(yī)學研究不是孤立存在的象牙塔，而是存在于自然、人和社會的龐大體系之中。經(jīng)濟、人文、社會時刻影響著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學必須和著社會的節(jié)拍，承擔其應有的社會功能和責任。醫(yī)療結(jié)果評價研究與經(jīng)濟學、心理學、社會學等學科相互交叉，引入一種更加宏闊的視野，啟發(fā)我們突破認識上的傳統(tǒng)模式，注入新的認知和見解，為優(yōu)化預防和干預措施、改善醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務的覆蓋率和公平性等提供重要的實踐依據(jù)，也為決策者制定正確的政策和策略提供科學依據(jù)的支撐。

　　要重視證據(jù)支持和實踐效益

　　問：對于促進“醫(yī)療結(jié)果評價研究”更好更快的發(fā)展，你有什么建議？

　　答：當前，我國的醫(yī)療結(jié)果評價研究需要關(guān)注以下幾個問題：

　　其一，醫(yī)療資源的分布。不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度不等，各地醫(yī)療負擔承受力顯著不同，城鄉(xiāng)差異巨大，政策制定者需要考慮不同醫(yī)療資源配置對治療結(jié)果造成的影響。

　　其二，建立臨床評價和質(zhì)控體系。就心血管外科領(lǐng)域而言，歐美國家已經(jīng)建成成熟的的病例數(shù)據(jù)庫，而我國目前無論從數(shù)量上，還是質(zhì)量上都還有一定的差距，這樣基礎(chǔ)性的工作迫切需要開展。

　　其三，治療策略的選擇依據(jù)。我國治療指南的制定需要充分的證據(jù)支持，才能更具有客觀性、科學性，才能更令人信服。

　　其四，醫(yī)療實踐的效益比。目前，新的技術(shù)和新的藥物不斷涌現(xiàn)，這些新的項目是否具有更好的效益比，是否存在浪費和效率低下，需要我們通過醫(yī)療結(jié)果評價研究來回答。

　　總之，醫(yī)療結(jié)果評價研究領(lǐng)域涉及面很廣，幾乎涵蓋了醫(yī)療衛(wèi)生體系的各個方面，其研究結(jié)果不僅可以為醫(yī)療實踐提供更好的科學依據(jù)，也可以為政府決策提供重要的支撐。這類研究在國內(nèi)全面、深入的開展具有非常重要的意義。

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　　“醫(yī)療結(jié)果評價研究”在美國

　　美國政府一直對“醫(yī)療結(jié)果評價研究”這一既非高新技術(shù)和信息，又非新藥和器械開發(fā)的研究領(lǐng)域給予了極高的重視。2010年，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署的一項具有里程碑意義的醫(yī)療保健改革法案直接促成了PCOR研究所的誕生，從醫(yī)療研究與質(zhì)量考核局AHRQ和國立衛(wèi)生研究所NIH兩大政府機構(gòu)獨立而成，專門從事以患者為中心的結(jié)果評價研究。美國政府在2010—2012財年為此一個機構(gòu)撥款2.1億美元，而2009年另一項法案則要求在兩年內(nèi)向CER領(lǐng)域投入11億美元。

　　目前在美國，一個以病人為中心的、獨立于政府之外的醫(yī)療結(jié)果評價研究機構(gòu)已建立，政府和其他基金支持機構(gòu)已投入了大量經(jīng)費，而且將繼續(xù)增加投入，以促進醫(yī)療結(jié)果評價研究的盡快發(fā)展。

來源：藥品資訊網(wǎng)信息中心

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