醫(yī)保杠桿發(fā)力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分級診療

　　自12月1日起，北京市將實(shí)行六項(xiàng)醫(yī)保利好新政，聚焦分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落地實(shí)施，具體包括擴(kuò)大基層醫(yī)保用藥范圍，增加社區(qū)門診就醫(yī)報(bào)銷比例，四類慢性病患者開具的長處方可以報(bào)銷，上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床均納入醫(yī)保支付范圍等內(nèi)容。

　　專家認(rèn)為，推進(jìn)醫(yī)保制度改革，發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用，是促進(jìn)患者有序流動，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要杠桿。

　　利好北京六項(xiàng)醫(yī)保新政出臺

　　北京市人力資源和社會保障局日前召開新聞發(fā)布會，宣布自12月1日起，北京市將集中推出六項(xiàng)醫(yī)保利好政策。一是社區(qū)可執(zhí)行大醫(yī)院藥品報(bào)銷范圍。據(jù)介紹，目前，北京市大醫(yī)院藥品報(bào)銷執(zhí)行《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區(qū)藥品報(bào)銷品種僅為1435種。12月1日起，社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

　　二是職工在社區(qū)就醫(yī)時個人負(fù)擔(dān)減輕。目前，北京市參保職工在大醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，如果參保人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診報(bào)銷比例可達(dá)到90%，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。

　　三是慢性病患者長期用藥，減少開藥次數(shù)，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病患者，符合病情穩(wěn)定、長期服用同一類藥物等條件的，衛(wèi)生計(jì)生部門明確社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性病管理的有關(guān)要求，開具不超過2個月量的常用藥品。符合上述要求的長處方藥品費(fèi)用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷。

　　四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門服務(wù)醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷。通過巡診等方式開展居家上門醫(yī)療服務(wù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保規(guī)定的，由醫(yī)?；鹩枰詧?bào)銷。

　　五是家庭病床醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保政策積極鼓勵和支持社區(qū)為老年人建立家庭病床，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保人員建立治療性家庭病床的，按照住院的規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷起付線降低50%，由1300元降低至650元。另外，治療性家庭病床可以轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或大醫(yī)院，大醫(yī)院也可下轉(zhuǎn)到家庭病床，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，并視為連續(xù)住院，不再另收取家庭病床起付線。

　　六是醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)銷更加便利。參保人員因病情要求在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷。而且轉(zhuǎn)院不受個人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，只要是本市的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都可以報(bào)銷。

　　“上述六項(xiàng)利好政策，都是圍繞怎么方便老百姓居家和就近就醫(yī)用藥來研究制定的，更重要的是，新政策通過充分發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)節(jié)作用，將進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和分級診療的落地?！北本┤松缇轴t(yī)保處處長孫德堯在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時表示，目前北京全市共有2188家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有1482家，占全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的67.7%，已經(jīng)構(gòu)建了社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，方便群眾就近就醫(yī)。

　　推進(jìn)強(qiáng)化醫(yī)保杠桿助推分級診療

　　據(jù)了解，分級診療目前已經(jīng)在事實(shí)上被確定為本輪醫(yī)改的第一要務(wù)和重中之重。而充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，實(shí)行“三醫(yī)聯(lián)動”，是推進(jìn)分級診療制度落地的重要措施。

　　2017年將成為分級診療推進(jìn)的關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)。根據(jù)已經(jīng)確定的時間表，2017年分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，體現(xiàn)在核心的任務(wù)量要求是：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)達(dá)標(biāo)率≥95%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%。

　　在這一過程中，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍，是促進(jìn)患者有序流動，并進(jìn)一步推進(jìn)分級診療實(shí)施的重要杠桿。

　　在這一背景下，各地社保和衛(wèi)生部門陸續(xù)出臺政策，以進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)作用。如北京市人力社保局近日發(fā)布了《關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)作用推進(jìn)本市分級診療制度建設(shè)有關(guān)問題的通知》，提出擴(kuò)大社區(qū)等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報(bào)銷范圍，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報(bào)銷對接，支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展等內(nèi)容。四川省《關(guān)于鞏固完善分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》也明確，完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，進(jìn)一步拉大不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線差距，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，提高補(bǔ)償比例。擴(kuò)大患者就醫(yī)選擇面，方便患者就近診療。

　　“社區(qū)鑒于服務(wù)能力等原因，患者去得比較少，所以在醫(yī)保報(bào)銷上，北京市這次在處方開藥量和報(bào)銷比例上做了調(diào)整，引導(dǎo)老百姓更多的愿意慢性病、小病小災(zāi)去社區(qū)，疑難病，重大病到大醫(yī)院，同時雙向轉(zhuǎn)診和報(bào)銷渠道都更通暢，這都將有利于分級診療的實(shí)施。”孫德堯表示。

　　在如何發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用推進(jìn)分級診療，解決群眾“看病難”“看病貴”問題上，中國醫(yī)科大學(xué)副校長尚紅建議，醫(yī)保要建立推動分級診療的鼓勵性政策，對于縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)能力內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，可不受醫(yī)保預(yù)算總額的限制。鼓勵部分地方探索將固定額度醫(yī)保基金劃撥給包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以鼓勵競爭，提高質(zhì)量和效率。同時，建議將日間手術(shù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，建立低等級醫(yī)院首診患者轉(zhuǎn)診仍享受高比例報(bào)銷制度。

　　探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚需破除醫(yī)保瓶頸

　　隨著我國老齡化程度進(jìn)一步加深，養(yǎng)老、醫(yī)療需求不斷增長，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式有望成為老齡化中國“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的突破口。截至2014年底，我國60歲以上老年人已達(dá)2.12億，占總?cè)丝诘?5%，其中數(shù)量龐大的老年人患有慢性病，還有將近4000萬失能、半失能老人。這讓老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加在一起的趨勢越來越明顯。

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，優(yōu)勢在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源，提供持續(xù)性的養(yǎng)老服務(wù)，也能提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率。衛(wèi)計(jì)委表示，2017年要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

　　不過，統(tǒng)計(jì)顯示，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合滿足率僅為15.9%。有專家表示，醫(yī)保政策瓶頸已成為阻礙這一養(yǎng)老新模式發(fā)展的最大障礙，亟待厘清相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，破除發(fā)展障礙。

　　為緩解這一問題，各地開展以醫(yī)保促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有益探索。目前，重慶等地探索的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老新模式，既能緩解病人長期在醫(yī)院“壓床”的情況，也能解決老人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療問題。

　　如北京市提出“9064”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展目標(biāo)，即到2020年，90%的老年人在社會化服務(wù)協(xié)助下通過家庭照顧養(yǎng)老，6%的老年人通過政府購買社區(qū)照顧服務(wù)養(yǎng)老，4%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)老。

　　“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門服務(wù)醫(yī)療費(fèi)和家庭病床醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，可以在一定程度上滿足養(yǎng)老‘9064’的要求，避免老年人頻繁往返于醫(yī)院和住所、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的麻煩，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供條件。其實(shí)都是為適應(yīng)新形勢變化作出的醫(yī)保政策調(diào)整?！睂O德堯表示。

　　“想發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就得有配套的醫(yī)保政策?！币晃皇茉L專家表示，未來應(yīng)鼓勵與現(xiàn)有符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，采取走醫(yī)保綠色通道、巡診和定期上門服務(wù)的方式滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療需求。

來源：經(jīng)濟(jì)參考報(bào)

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