公立醫(yī)院全面取消藥品加成 力推“兩票制”

　　近日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》下稱《意見》，明確提出破除以藥補醫(yī)，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，落實公立醫(yī)院藥品分類采購，并逐步實行“兩票制”等。

　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任傅衛(wèi)則指出，此次醫(yī)改《意見》明確黨政一把手親自負(fù)責(zé)，強化了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，公立醫(yī)院改革的邏輯順序和路徑更為清晰，通過藥品分類采購，為實行“兩票制”，規(guī)范診療用藥行為等騰出空間，理順醫(yī)療服務(wù)價格，落實政府投入責(zé)任，建立新的運行機制。

　　事實上，如《意見》指出，當(dāng)前深化醫(yī)改已進入深水區(qū)和攻堅期，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機制矛盾凸顯，總結(jié)推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經(jīng)驗，有利于創(chuàng)新體制機制、突破利益藩籬等。

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年指出，各地要深刻認(rèn)識推廣醫(yī)改經(jīng)驗的重要意義，確保改革經(jīng)驗生根落地，產(chǎn)生實效，今后還要加大督促檢查力度，進一步總結(jié)各地創(chuàng)造的成熟經(jīng)驗，及時上升為政策。

　　取消藥品加成

　　國家發(fā)改委在2006年《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》規(guī)定：縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，以實際購進價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。

　　2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。目前已有多個地區(qū)及醫(yī)院在破除以藥補醫(yī)、取消藥品加成等方面進行嘗試。

　　如北京從2012年7月開始先后在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院五家醫(yī)院試點“醫(yī)藥分開”為核心的改革，取消15%的藥品加成、掛號費和診療費，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費。截至今年10月，北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，上述5家醫(yī)院藥品總費用下降了20%-30%，其經(jīng)驗也將得到推廣。

　　但素有“中部協(xié)和”之稱的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院近日被曝出，在取消藥品加成后，其每年收入減少2億元，今年不得不停掉5000萬的設(shè)備采購預(yù)算；而此前，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院副院長蔣鵬程曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者，藥品零差率改革后，醫(yī)院每年在藥品銷售上虧損1500萬左右。

　　對此，湘雅醫(yī)院院長孫虹指出，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位，加上政府補償不到位，又沒有政策支持，大批公立醫(yī)院將難以為繼。

　　一位業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出，醫(yī)改并非孤立的，牽一發(fā)動全身。

　　上述《意見》指出，要破除以藥補醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運行新機制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，并統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補償政策，精準(zhǔn)測算調(diào)價水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。通過規(guī)范診療行為、降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

　　其中，價格調(diào)整要重點提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、手術(shù)、護理、康復(fù)和中醫(yī)等醫(yī)療項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等價格，并做好與醫(yī)保支付、分級診療、費用控制等政策的相互銜接。通過綜合施策，逐步增加醫(yī)療服務(wù)收入不含藥品、耗材、檢查、化驗收入在醫(yī)院總收入中的比例，建立公立醫(yī)院運行新機制。

　　與此同時，《意見》還指出，要落實公立醫(yī)院藥品分類采購。區(qū)分藥品不同情況，通過招標(biāo)、談判、直接掛網(wǎng)、定點生產(chǎn)等方式形成合理采購價格。堅持集中帶量采購原則，對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，由省級藥品采購機構(gòu)集中招標(biāo)采購等。

　　“落實藥品分類采購實際上是為降低藥價，包括《意見》中提到的公立醫(yī)院綜合改革試點城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購、鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購和?？漆t(yī)院聯(lián)合采購等?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士指出。

　　大力推廣“兩票制”

　　此次醫(yī)改《意見》中一個新的亮點即是公立醫(yī)院將實行“兩票制”，打擊“過票洗錢”。據(jù)了解，此前更多的是針對醫(yī)藥流通行業(yè)企業(yè)。

　　4月26日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》提出，綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”。而上述《意見》中則表明“兩票制”是重拳將力推。

　　《意見》中明確指出，各地要因地制宜，逐步推行公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)推行“兩票制”，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價格，凈化流通環(huán)境。

　　《意見》并指出，要通過整合藥品經(jīng)營企業(yè)倉儲資源和運輸資源，加快發(fā)展藥品現(xiàn)代物流，鼓勵區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，為推進“兩票制”提供基礎(chǔ)條件。建立商業(yè)賄賂企業(yè)黑名單制度，對出現(xiàn)回扣等商業(yè)賄賂行為的藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)，取消其供貨資格。

　　10月8日，安徽省藥監(jiān)局牽頭制定了“兩票制”文件。其中要求“公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對采購藥品的票據(jù)進行審核，做到票據(jù)、賬目、貨款一致，并向藥品經(jīng)營企業(yè)索取藥品生產(chǎn)企業(yè)銷售發(fā)票復(fù)印件加蓋藥品經(jīng)營企業(yè)公章原印章”，要求驗明票、賬、貨三者一致，并明確規(guī)定，對不執(zhí)行“兩票制”的公立醫(yī)療機構(gòu)，由衛(wèi)生計生部門納入不良記錄，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并與評先評優(yōu)、績效考核掛鉤。

　　對此，一位基層醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)人向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，從今年上半年開始就聽說要實行“兩票制”，這將加大藥劑科的工作量，要核對每一批次藥品從生產(chǎn)企業(yè)配送到供貨商的票據(jù)，而且責(zé)任更重大，若票、賬、貨對不上，并且沒能做出合理解釋未來或獲相應(yīng)懲罰。

　　此前一直有分析認(rèn)為，公立醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院藥房不再是盈利部門，再加上即將全面實施的“兩票制”，公立醫(yī)院或?qū)⑺幏窟M行托管。這也給流通企業(yè)帶來了藥房托管的機遇。

　　國內(nèi)已經(jīng)有包括康美藥業(yè)、國藥控股、華潤醫(yī)藥、三九集團在內(nèi)的醫(yī)藥公司承接了藥房托管。

　　不過，對于“藥房托管”亦是褒貶不一。康美藥業(yè)副總經(jīng)理李建華表示，藥房托管是向醫(yī)藥分開改革方向做出的有益探索，屬于醫(yī)改“增量改革”的一部分。公立醫(yī)院實施“藥房托管”后，其核心工作能專注在醫(yī)療服務(wù)和管理上，提高了醫(yī)院的診療和整體服務(wù)水平；另一方面，托管企業(yè)倒逼藥廠或代理商讓利，對于降低藥價也作用巨大。

　　而廣東衛(wèi)計委巡視員廖新波曾公開表示，藥房托管是羊愛狼，沒有擠壓流通領(lǐng)域的不合理的價格水分，卻使利益鏈更長，水分更多。另外，醫(yī)院托管藥房要收取托管費，為支付托管費用，托管方會進一步壓低藥品采購價，當(dāng)價格低于產(chǎn)品成本時，臨床急需藥品也可能斷貨。

來源：21世紀(jì)經(jīng)濟報道

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