推醫(yī)保支付方式改革 讓醫(yī)院醫(yī)生主動控費

　　今年的醫(yī)改重點任務(wù)之一是真正要對醫(yī)院開大處方、大檢查的現(xiàn)象動手，而采取的辦法是通過醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)內(nèi)在的控費動力。人社部、國家衛(wèi)計委和財政部三部門正在制定與此相關(guān)的改革指導性文件，國務(wù)院要求在6月底前完成。國家衛(wèi)生計生委昨日舉行2016年醫(yī)改專題發(fā)布會，介紹這一改革動向。

　　改革方向

　　從后付制到多種預付方式

　　國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》。其中提到，今年將推廣地方成功經(jīng)驗，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革。

　　醫(yī)保支付方式改革被認為是深化醫(yī)改的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它影響到中國新一輪醫(yī)改能否成功，同時也牽涉參保人、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)?；鸶鞣嚼?。

　　過去，醫(yī)保對醫(yī)院的支付主要是按項目支付，是一種后付制。“后付制最大的弊端，是讓醫(yī)院和醫(yī)生在補償機制不合理的條件下提供過度服務(wù)，可能出現(xiàn)大處方、大檢查”，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年說。

　　近年來，不少地方已經(jīng)開始了醫(yī)保支付方式改革。如廣東2015年年中就要求門診統(tǒng)籌實施按人頭支付，住院和門診特定病種保障推行按病種支付、按服務(wù)單元支付等復合式支付方式。2015年底前，全面開展按病種支付工作。

　　據(jù)人社部醫(yī)療保險司副司長顏清輝介紹，目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了支付總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險的定點協(xié)議里進行管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種支付，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務(wù)單元支付，主要是按床日支付，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭支付的探索。

　　這幾種付費方式有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，但都是預付給醫(yī)院，實行“超支合理分擔、結(jié)余留用”的政策，因而在梁萬年看來，這一改革可以讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)內(nèi)在的控費動力，“對控制醫(yī)療費用的不合理增長，有重大的作用”。

　　復合支付

　　避免不同支付方式弊端

　　雖然按人頭支付、按病種支付、按床日支付、總額預付等方式，都可以激勵醫(yī)院及醫(yī)生在定額內(nèi)降低醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療，同時提高醫(yī)療水平，提高服務(wù)效率，但也有各自的弊端和需要應對的挑戰(zhàn)。

　　比如在總額預付制下，年初醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)代表商定年度預算總額，并預付給醫(yī)療機構(gòu)使用，到了年末，所有醫(yī)療費用都從該預算中支出，超出的部分醫(yī)療保險機構(gòu)要么不予支付，要么支付部分，盈余部分則可以作為給醫(yī)院的獎勵，由醫(yī)院自行處理。

　　雖然有激勵性，但是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)能否制定出合理、可操作的預算，將會是一個關(guān)鍵問題。據(jù)南都記者了解，已經(jīng)有不少的醫(yī)院在實際情況中，出現(xiàn)了虧損后醫(yī)院科室自己承擔的問題。這導致醫(yī)療機構(gòu)情感上更喜歡收治自費患者，而不是醫(yī)保患者，而享受醫(yī)保的重癥患者更是顯得尷尬。

　　其他幾種支付方式也或多或少存在不同弊端。比如，按病種支付的意思是，醫(yī)療保險機構(gòu)按照事先規(guī)定好的單個疾病或者一組疾病將醫(yī)療費用預付給醫(yī)院。研究者認為，這一方式需要完成大量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)測算，管理成本相當高。

　　按服務(wù)單元支付，主要是指按床日支付，需要將醫(yī)院提供的服務(wù)以一個住院床日為單位，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)和其他情況制定每個住院床日的費用標準。雖然支付標準比較容易確定，但需要監(jiān)督醫(yī)院增多住院天數(shù)的行為。

　　按人頭支付是指醫(yī)療保險機構(gòu)按照醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)，約定期限一個月、一季度或一年向醫(yī)院支付一筆固定費用，這種方式同樣可以“控費”，但也會誘使醫(yī)院方面不去選擇重癥患者。因此未來的理想應該是一種復合支付模式。

　　“騰籠換鳥”

　　降下藥價提升診療費

　　目前，江蘇鎮(zhèn)江等一些地方針對精神疾病患者采用了按人頭支付的模式。不過，值得注意的是，按人頭支付因為出于降低可能醫(yī)療成本的考慮，也會鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者更有動力和意愿去加強預防和保健，因而不少人認為，按人頭支付將是中國正在推進的未來家庭全科醫(yī)生社區(qū)首診制下主要的支付方式。

　　據(jù)了解，2016年的工作重點之所以提出要深化醫(yī)保支付方式的政策措施，加快推進支付方式改革，一方面是取消藥品加成之后，下一步需要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，也就是把真正反映醫(yī)生護士勞務(wù)技術(shù)的服務(wù)項目比如手術(shù)費、護理費、床位費、診療費等價格提升上去，而這恰恰正需要醫(yī)保支付方式改革的銜接，來做到“老百姓總體負擔不增加，醫(yī)院總體收入不減少，醫(yī)保整體支出不增加，財政的保障可持續(xù)”，梁萬年稱之為“騰籠換鳥”。

　　分級診療

　　需要醫(yī)保支付方式配套

　　另一方面，中國醫(yī)改今年欲極力推進的另一項重頭戲———分級診療等其他一些醫(yī)改安排也需要醫(yī)保支付方式的配套。“建立分級診療體系，推進公立醫(yī)院改革，包括最近提出來開展家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)費用過快增長等各項改革的重點任務(wù)，都對醫(yī)保支付方式改革提出了新的要求”，人社部醫(yī)療保險司副司長顏清輝表示。

　　中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的觀點是：“僅靠醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)改不可能成功。沒有醫(yī)療服務(wù)供給體制改革相配套，醫(yī)保支付方式改革不可能成功?！彼J為，全科醫(yī)生醫(yī)療費用控制得越好，形成的結(jié)余就越多，醫(yī)生的個人收入就越高。同時，醫(yī)生服務(wù)做得越好，吸引到的簽約居民越多，獲得的人頭費就越多，從而醫(yī)生的個人收入就越高。

　　在朱恒鵬看來，要實現(xiàn)按人頭支付的“控費”和“激勵”效果，就必須有一種市場的競爭機制。欲有效發(fā)揮醫(yī)保支付方式對門診機構(gòu)的激勵約束作用，必須建立以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)、以私營診所為主體的競爭性社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。

　　雙向轉(zhuǎn)診

　　大醫(yī)院“不愿放”病人

　　分級診療一方面是要實現(xiàn)基層首診，另外也要實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年說，“現(xiàn)在從下向上轉(zhuǎn)方便，關(guān)鍵是從上怎么轉(zhuǎn)下來，大醫(yī)院愿意不愿意放？放下去對它有什么好處？”

　　“目前正在推行的總額預付模式，對醫(yī)院多看病人有一定約束，但對醫(yī)院少看病人卻激勵不足”，中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰也曾撰文指出，如果大醫(yī)院不看常見病或者將病情較輕的病人都轉(zhuǎn)下去而集中診治疑難雜癥，那么醫(yī)院的門診量將會下降，一方面會影響醫(yī)院收入，另一方面衡量醫(yī)療服務(wù)效率的平均住院日指標和評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的藥占比指標都會受影響，大醫(yī)院“不愿放”病人的現(xiàn)象就難以解決。

　　梁萬年說，要通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層。大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體、責任共同體，今年也將出臺規(guī)范性文件。而王虎峰認為，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診機制也需要有統(tǒng)一明確的醫(yī)保支付策略支撐。

來源：南方都市報

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