推醫(yī)保支付方式改革 讓醫(yī)院醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)

　　今年的醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)之一是真正要對(duì)醫(yī)院開大處方、大檢查的現(xiàn)象動(dòng)手，而采取的辦法是通過醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)內(nèi)在的控費(fèi)動(dòng)力。人社部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部三部門正在制定與此相關(guān)的改革指導(dǎo)性文件，國(guó)務(wù)院要求在6月底前完成。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委昨日舉行2016年醫(yī)改專題發(fā)布會(huì)，介紹這一改革動(dòng)向。

　　改革方向

　　從后付制到多種預(yù)付方式

　　國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》。其中提到，今年將推廣地方成功經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。

　　醫(yī)保支付方式改革被認(rèn)為是深化醫(yī)改的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它影響到中國(guó)新一輪醫(yī)改能否成功，同時(shí)也牽涉參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸶鞣嚼?。

　　過去，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付主要是按項(xiàng)目支付，是一種后付制?！昂蟾吨谱畲蟮谋锥耍亲屷t(yī)院和醫(yī)生在補(bǔ)償機(jī)制不合理的條件下提供過度服務(wù)，可能出現(xiàn)大處方、大檢查”，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年說。

　　近年來，不少地方已經(jīng)開始了醫(yī)保支付方式改革。如廣東2015年年中就要求門診統(tǒng)籌實(shí)施按人頭支付，住院和門診特定病種保障推行按病種支付、按服務(wù)單元支付等復(fù)合式支付方式。2015年底前，全面開展按病種支付工作。

　　據(jù)人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)顏清輝介紹，目前全國(guó)85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了支付總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)協(xié)議里進(jìn)行管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種支付，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務(wù)單元支付，主要是按床日支付，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭支付的探索。

　　這幾種付費(fèi)方式有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，但都是預(yù)付給醫(yī)院，實(shí)行“超支合理分擔(dān)、結(jié)余留用”的政策，因而在梁萬年看來，這一改革可以讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)內(nèi)在的控費(fèi)動(dòng)力，“對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，有重大的作用”。

　　復(fù)合支付

　　避免不同支付方式弊端

　　雖然按人頭支付、按病種支付、按床日支付、總額預(yù)付等方式，都可以激勵(lì)醫(yī)院及醫(yī)生在定額內(nèi)降低醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療，同時(shí)提高醫(yī)療水平，提高服務(wù)效率，但也有各自的弊端和需要應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)。

　　比如在總額預(yù)付制下，年初醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表商定年度預(yù)算總額，并預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，到了年末，所有醫(yī)療費(fèi)用都從該預(yù)算中支出，超出的部分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要么不予支付，要么支付部分，盈余部分則可以作為給醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)，由醫(yī)院自行處理。

　　雖然有激勵(lì)性，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)能否制定出合理、可操作的預(yù)算，將會(huì)是一個(gè)關(guān)鍵問題。據(jù)南都記者了解，已經(jīng)有不少的醫(yī)院在實(shí)際情況中，出現(xiàn)了虧損后醫(yī)院科室自己承擔(dān)的問題。這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)情感上更喜歡收治自費(fèi)患者，而不是醫(yī)?；颊?，而享受醫(yī)保的重癥患者更是顯得尷尬。

　　其他幾種支付方式也或多或少存在不同弊端。比如，按病種支付的意思是，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定好的單個(gè)疾病或者一組疾病將醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)院。研究者認(rèn)為，這一方式需要完成大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)測(cè)算，管理成本相當(dāng)高。

　　按服務(wù)單元支付，主要是指按床日支付，需要將醫(yī)院提供的服務(wù)以一個(gè)住院床日為單位，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)和其他情況制定每個(gè)住院床日的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。雖然支付標(biāo)準(zhǔn)比較容易確定，但需要監(jiān)督醫(yī)院增多住院天數(shù)的行為。

　　按人頭支付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)，約定期限一個(gè)月、一季度或一年向醫(yī)院支付一筆固定費(fèi)用，這種方式同樣可以“控費(fèi)”，但也會(huì)誘使醫(yī)院方面不去選擇重癥患者。因此未來的理想應(yīng)該是一種復(fù)合支付模式。

　　“騰籠換鳥”

　　降下藥價(jià)提升診療費(fèi)

　　目前，江蘇鎮(zhèn)江等一些地方針對(duì)精神疾病患者采用了按人頭支付的模式。不過，值得注意的是，按人頭支付因?yàn)槌鲇诮档涂赡茚t(yī)療成本的考慮，也會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者更有動(dòng)力和意愿去加強(qiáng)預(yù)防和保健，因而不少人認(rèn)為，按人頭支付將是中國(guó)正在推進(jìn)的未來家庭全科醫(yī)生社區(qū)首診制下主要的支付方式。

　　據(jù)了解，2016年的工作重點(diǎn)之所以提出要深化醫(yī)保支付方式的政策措施，加快推進(jìn)支付方式改革，一方面是取消藥品加成之后，下一步需要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也就是把真正反映醫(yī)生護(hù)士勞務(wù)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目比如手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)等價(jià)格提升上去，而這恰恰正需要醫(yī)保支付方式改革的銜接，來做到“老百姓總體負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)院總體收入不減少，醫(yī)保整體支出不增加，財(cái)政的保障可持續(xù)”，梁萬年稱之為“騰籠換鳥”。

　　分級(jí)診療

　　需要醫(yī)保支付方式配套

　　另一方面，中國(guó)醫(yī)改今年欲極力推進(jìn)的另一項(xiàng)重頭戲———分級(jí)診療等其他一些醫(yī)改安排也需要醫(yī)保支付方式的配套。“建立分級(jí)診療體系，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，包括最近提出來開展家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過快增長(zhǎng)等各項(xiàng)改革的重點(diǎn)任務(wù)，都對(duì)醫(yī)保支付方式改革提出了新的要求”，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)顏清輝表示。

　　中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的觀點(diǎn)是：“僅靠醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)改不可能成功。沒有醫(yī)療服務(wù)供給體制改革相配套，醫(yī)保支付方式改革不可能成功?！彼J(rèn)為，全科醫(yī)生醫(yī)療費(fèi)用控制得越好，形成的結(jié)余就越多，醫(yī)生的個(gè)人收入就越高。同時(shí)，醫(yī)生服務(wù)做得越好，吸引到的簽約居民越多，獲得的人頭費(fèi)就越多，從而醫(yī)生的個(gè)人收入就越高。

　　在朱恒鵬看來，要實(shí)現(xiàn)按人頭支付的“控費(fèi)”和“激勵(lì)”效果，就必須有一種市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。欲有效發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)門診機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束作用，必須建立以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)、以私營(yíng)診所為主體的競(jìng)爭(zhēng)性社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。

　　雙向轉(zhuǎn)診

　　大醫(yī)院“不愿放”病人

　　分級(jí)診療一方面是要實(shí)現(xiàn)基層首診，另外也要實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年說，“現(xiàn)在從下向上轉(zhuǎn)方便，關(guān)鍵是從上怎么轉(zhuǎn)下來，大醫(yī)院愿意不愿意放？放下去對(duì)它有什么好處？”

　　“目前正在推行的總額預(yù)付模式，對(duì)醫(yī)院多看病人有一定約束，但對(duì)醫(yī)院少看病人卻激勵(lì)不足”，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰也曾撰文指出，如果大醫(yī)院不看常見病或者將病情較輕的病人都轉(zhuǎn)下去而集中診治疑難雜癥，那么醫(yī)院的門診量將會(huì)下降，一方面會(huì)影響醫(yī)院收入，另一方面衡量醫(yī)療服務(wù)效率的平均住院日指標(biāo)和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的藥占比指標(biāo)都會(huì)受影響，大醫(yī)院“不愿放”病人的現(xiàn)象就難以解決。

　　梁萬年說，要通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層。大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體、責(zé)任共同體，今年也將出臺(tái)規(guī)范性文件。而王虎峰認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制也需要有統(tǒng)一明確的醫(yī)保支付策略支撐。

來源：南方都市報(bào)

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