兒童藥外禁內(nèi)用調(diào)查 部分兒童感冒藥在國外或已受禁受限

　　6月1日，剛好6歲的廣東女童小欣(化名)與其他小孩一樣正在歡度人生第6個兒童節(jié)，對于小欣父母而言，這樣的幸福來得格外不易。3年前，因患交叉擦腿綜合征被誤用了國外最多只能用于10歲以上兒童的精神病用藥，小欣一度變得意識遲緩。

　　南都記者注意到，由于擔(dān)心自家小孩用錯藥物，目前只要是涉及兒童藥禁用的資訊，在媽媽類社群都格外受關(guān)注。就在兒童節(jié)前一天，一篇名為“劃重點！兒童禁用的19類藥物，爸媽可別忘了”的文章被熱傳。事實上，今年的兒童藥話題，來得格外早，在一些用藥指引類app上，有關(guān)兒童藥的話題，也備受家長們關(guān)注。某app5月份發(fā)布的“兒童年齡與用藥禁忌表！收藏！”閱讀數(shù)輕松超4萬。

　　而有專家在接受南都記者采訪時坦言，除了國家食品藥品監(jiān)管總局日前要求，所有含可待因藥品禁忌癥項應(yīng)增加1 2歲以下兒童禁用外，目前國內(nèi)一些正在熱銷的兒童藥在國外也早已經(jīng)被禁用或限用。我國兒童藥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)亟待與國外接軌。

　　被錯用的利培酮

　　3年前，一位4歲不到的女童小欣因患交叉擦腿綜合征，被送到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科接受治療。

　　此前，她在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被用了目前在美國尚禁止用于10歲以下兒童的精神類用藥利培酮。

　　“該病其實是一種類似手淫的心理行為障礙，應(yīng)首先考慮行為治療和行為干預(yù)，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就給該患病女童用了主要給成人用的精神病用藥利培酮。用藥數(shù)月后，女童變得有點癡了，地上有東西都拿起來吃。精神病用藥，通常都是用藥物抑制思維，讓患者的思維變得遲鈍。從該女童的情況來看，用利培酮的副作用超過了正作用。”中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科副教授張洪宇在接受南都記者采訪時如是說。

　　其實，依照說明書，利培酮用于治療急性和慢性精神分裂癥。特別是對陽性及陰性癥狀及其伴發(fā)的情感癥狀(如焦慮、抑郁等)有較好的療效。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀。但由于利培酮18歲以下尚缺乏足夠的臨床經(jīng)驗，此前國外不少醫(yī)療機構(gòu)是禁用于對本品過敏者及18歲以下兒童和青少年的。

　　而我國的利培酮片說明書在[兒童用藥]一欄僅有如下標(biāo)示：對于精神分裂癥，目前尚缺乏5歲以下兒童的足夠的臨床經(jīng)驗。對于雙相情感障礙的狂躁發(fā)作，目前尚缺乏18歲以下兒童及青少年的足夠臨床經(jīng)驗。

　　熱銷“兒童版”胃藥在美國已退市

　　采訪中，一些醫(yī)生還向南都記者透露，其所在科室就有轉(zhuǎn)診到他們醫(yī)院的兒童患者，一些患兒的既往處方單中，不時會出現(xiàn)兒童嗎丁啉這一類藥物，有時有的醫(yī)生甚至還開嗎丁啉片劑給患兒，而片劑明顯就是成人劑型。

　　事實上，嗎丁啉在歐美一些國家已經(jīng)被禁用或限用，我國2016年9月也已經(jīng)發(fā)出通知，要求對嗎丁啉做了說明書修訂。

　　據(jù)廣州一位兒科專家介紹，作為“雙跨藥”，嗎丁啉具有處方藥和非處方藥的雙重“身份”。其中，在多潘立酮非處方藥不良反應(yīng)中，國家食藥監(jiān)總局已將“有研究提出日劑量超過30毫克以及年齡大于60歲的患者中，發(fā)生嚴(yán)重性心率失常或心源性猝死的風(fēng)險可能升高”，修改為“有報道日劑量超過30毫克和/或伴有心臟病患者、接受化療的腫瘤患者、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者、年齡大于60歲的患者中，發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常甚至心源性猝死的風(fēng)險可能升高。”

　　另外，說明書的不良反應(yīng)和注意事項中還增加了“中重度肝功能不全的患者禁用”“本品用藥3天，癥狀未緩解，請咨詢醫(yī)師或藥師。藥物使用時間一般不得超過1周”“劇烈嘔吐、急性腹痛患者應(yīng)到醫(yī)院就診”等內(nèi)容。

　　可以看出，此次修改說明書對兒童使用嗎丁啉的表述甚少。而此次說明書的修改，或得益于去年8月份，連續(xù)一周時間，一則標(biāo)題為《“嗎丁啉”在美國是非法藥物我們竟把它當(dāng)成常備藥》的文章在社交媒體被熱傳。

　　目前，來自國家食藥監(jiān)總局的藥品查詢數(shù)據(jù)庫顯示，北京首兒藥廠和西安楊森制藥有限公司依舊擁有嗎丁啉的兒童劑型多潘立酮混懸液的批文，由陜西省藥監(jiān)局批出的西安楊森潘立酮混懸液的廣告批文多達(dá)50條。

　　與嗎丁啉類似，西沙必利(普瑞博思)也是一種胃腸用藥。作為第三代新型的胃腸促動力藥，其作用機制主要是通過腸肌層神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而起作用，可明顯加強胃竇-十二指腸的消化活性，協(xié)調(diào)并加強胃排空，增加小腸、大腸的蠕動并縮短腸運動時間，但不影響胃分泌。

　　據(jù)上述兒科專家介紹，普瑞博思目前已經(jīng)在美國退市，全球用藥方面的暢銷書《致命藥方》專門有一節(jié)詳述普瑞博思退市。

　　值得注意的是，來自國家食藥監(jiān)總局的數(shù)據(jù)顯示，我國目前仍有西沙必利原料藥批文7張，含Vasudha Pharm aChem Limited的一張原料藥進(jìn)口批文。成藥方面，則有三個劑型，其中片劑總計有9個批文，膠囊劑7個批文，兒童劑型的干混懸液1個批文，擁有者為遼寧諾維諾制藥股份有限公司。

　　依照公開的藥品說明書，目前西沙必利片被公開允許用于兒童，即體重為25-50公斤的兒童：最大劑量為5mg(即1片)，每日四次?？煽诜瑒┗蚩诜鞈乙海惑w重為25公斤以下的嬰兒及兒童：每次0.2mg/Kg體重，每日三到四次。說明書還表示，“最好選用混懸液”。

　　兒童感冒藥也國內(nèi)外有別？

　　如果說，罹患行為障礙或胃病的兒童畢竟不多，那么患感冒的兒童就多了。

　　去年一位1歲多的廣東小孩在用了小兒氨酚黃那敏顆粒后出現(xiàn)肝功能衰竭被送到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科ICU(PICU)搶救。幸運的是，由于治療及時，孩子脫離的危險，最后恢復(fù)健康。

　　小兒氨酚黃那敏顆粒是非常常見的兒童非處方藥，主要成分含有對乙酰氨基酚，是最常用的兒童退熱藥。

　　據(jù)該院PICU主任陳壯桂介紹，布洛芬和對乙酰氨基酚是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的兩種退熱藥，是較為安全的。但是，對乙酰氨基酚有肝腎毒性，據(jù)文獻(xiàn)報道，在歐美國家，乙酰氨基酚是引起肝功能衰竭最常見的原因，因此，肝腎功能不全的患兒須慎用此藥。3歲以下的兒童因其肝、腎功能發(fā)育不全，最好避免使用。3歲以上兒童，使用對乙酰氨基酚也有嚴(yán)格的要求，當(dāng)體溫超過38.5℃時才能用，兩次用藥間隔在4-6個小時，24小時內(nèi)不能超過4次，切不可大量使用。

　　另外，在美國，給兒童使用專用的對乙酰氨基酚口服混懸液制劑時，也須按照每公斤體重10~15m g的劑量來計算兒童使用量，除了服藥期間盡量讓兒童多飲水外，還需留意蠶豆病(G-6-PD缺陷癥)患兒慎用。

　　而在我國上市的乙酰氨基酚的說明書中，「兒童用藥」一欄僅顯示“尚不明確”。

　　事實上，與上述幾個藥物一樣存在標(biāo)準(zhǔn)差異的，還有另一個明星藥物———偽麻美沙芬滴劑，根據(jù)藥品說明書，每1m l艾暢含有鹽酸偽麻黃堿9.375m g，含有羥溴酸右美沙芬3.125m g。偽麻黃堿能刺激去甲腎上腺素分泌，導(dǎo)致鼻粘膜血管收縮，從而減輕鼻塞癥狀。同時，偽麻黃堿還是一種神經(jīng)興奮劑，興奮作用雖比麻黃堿弱很多，但依然可能導(dǎo)致失眠、焦躁、興奮、眩暈、焦慮等問題。羥溴酸右美沙芬為中樞止咳藥，通過抑制延髓咳嗽中樞產(chǎn)生止咳作用。

　　這兩種成份，偽麻黃堿容易被制成毒品，很多國家都有管制，我國也一樣，單位劑量麻黃堿類藥物含量大于30m g的含麻黃堿類復(fù)方制劑列為處方藥管理，購買時還需要登記身份證信息，偽麻美沙芬滴劑也因此列為處方藥管理。右美沙芬過量使用一樣可以成為毒品，一些國家也在進(jìn)行管制。

　　偽麻黃堿和右美沙芬都是感冒止咳藥的常用成份，主要用來緩解鼻塞、咳嗽的癥狀，在成人是有效的。但感冒咳嗽藥在兒童身上的效果并未證實，而且安全劑量也不很清楚，用藥過量等問題導(dǎo)致了一些孩子出現(xiàn)抽搐、心率快、意識下降、甚至死亡等嚴(yán)重不良事件，尤其是2歲以下的孩子。

　　偽麻美沙芬滴劑在加拿大6歲以內(nèi)小孩禁用。美國FD A在2007發(fā)布了一份公共健康報告，建議不要給2歲以下孩子用非處方(OTC)兒童感冒咳嗽藥，隨后相關(guān)藥廠自愿將給2歲以下孩子的O T C感冒咳嗽藥撤市，并在2008年自愿將這類藥標(biāo)注上“不要給4歲以下孩子使用”。FDA對此舉表示支持。英國、澳洲、加拿大走得更遠(yuǎn)，要求6歲以下的孩子都不要使用此類藥物，偽麻黃堿和右美沙芬都在其列。

　　據(jù)悉，我國的藥監(jiān)部門于2009年和2012年先后轉(zhuǎn)載過相關(guān)警訊。分別為藥物警戒快訊2009年第3期(總第65期)和藥物警戒快訊2012年第12期(總第116期)。但是，截至目前，偽麻美沙芬滴劑依舊在中國銷售。

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