中國進入醫(yī)保支付改革第二階段

　　醫(yī)療是成本最貴的消費品。為了讓基本醫(yī)療成為國民都可以消費的必需品，人類的進步成果之一是第三方付費，這是人類的巨大進步。中國在實行醫(yī)療保障全覆蓋政策之后，在2016年獲得全球社會保障協(xié)會頒發(fā)的大獎。

　　1883年，德國俾斯麥政府出臺了《雇員醫(yī)療保險法》，開創(chuàng)了社會醫(yī)療保險的先河，即在醫(yī)患以外建立醫(yī)療保險基金，由第三方支付患者醫(yī)療費用的大部分(70%左右)。上世紀70年代世界衛(wèi)生組織推動醫(yī)療保障制度，以讓人人享有合理基本醫(yī)療服務。至今，第三方支付主體包括政府預算(英國式免費醫(yī)療)、社會互濟(德國式社會醫(yī)療保險)和美國雇員的商業(yè)保險。

　　130多年來，第三方支付方式經歷了如下三個變革：第一階段即數量付費法(FeeforService，FFS)；第二階段即質量付費法(DigitalRasterGraphic，DRG)；第三階段即價值付費法(HospitalValue-BasedPurchasing，VBP)。每次變革均有著質的變化，都是一次巨大的社會進步——社會治理機制步步深入。

　　6月28日國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(下稱《意見》)，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署?！兑庖姟芬螅?017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。隨著這項改革的落地，我國的醫(yī)保支付方式將從數量付費法轉入質量付費法。

　　數量付費法大大促進了醫(yī)院的發(fā)展

　　在1883~1980年間，以德國社會醫(yī)療保險為起點，加之上世紀20年代末期在美國出現的藍盾組織等，創(chuàng)立和發(fā)展了第三方數量付費法。這種付費方法主要參考人頭、人次、床日和項目來制定支付標準。為此，必須有一個權威機構對醫(yī)生勞務、醫(yī)用藥材定價。在德國、法國，由醫(yī)療保險基金根據基金收入進行定價，在中國則由一個政府部門出來定價。

　　第三方數量付費法的主要特征如下：

　　一方面，因關注數量而忽略醫(yī)生勞動在風險和責任方面的差異，更多地激勵了醫(yī)療機構的數量發(fā)展，以增加醫(yī)生和床位來吸引各類患者，甚至減少護理人員和各類必要的服務。例如，某老年患者在某大城市大醫(yī)院的影像室里跌倒，沒有人進行報告和追責，反而遭到醫(yī)務人員的嘲笑。院長們向餐館老板一樣數著人頭人次掙錢，像旅店老板一樣數著床位掙錢，或者像商場老板一樣數著租出去的攤位掙錢。院長的年終總結以門診量和手術數字為主。最終，醫(yī)院越來越大，患者越來越多。院長們一半是最優(yōu)秀的醫(yī)生和權威專家，另一半是政府主導的市場機制下的“老板”，其承受的壓力和困惑勝過其他人。

　　另一方面，如同圈地運動帶來金融資本的暴利一樣，大批醫(yī)療機構及其相關企業(yè)利用這個機會得到飛躍式發(fā)展，超大型醫(yī)院由此而來，帶動了醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)用耗材產業(yè)的迅猛發(fā)展(僅銷售外國品牌的除外)，醫(yī)療費用增長率大大超過經濟發(fā)展速度和國民增收的速度，這是帶血的白色GDP，常常令醫(yī)生不得不在倫理和金錢之間進行妥協(xié)。

　　總之，以數量論價值的時代是第三方付費制度發(fā)展的初級階段，在它完成使命之后必將逐漸退出。

　　質量付費法將大大提高醫(yī)生的價值

　　在1980~2010年間，第三方支付開始關注醫(yī)療質量，以“病種”和“病種分組”(DRG)作為支付單位。醫(yī)保可以根據DRG數據制定權重和點數，由此形成支付標準，相關文獻在上世紀60年代即出現在日本。

　　截至2014年，經合組織(OECD)國家成員國中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國、德國、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國老遺殘社會醫(yī)療保險均進入了質量支付階段，無論公立醫(yī)院還是民營非營利醫(yī)院，均在運用DRG的方法進行績效評價與管理，醫(yī)療保險和醫(yī)療機構協(xié)會均參照DRG的數據進行對話和制定醫(yī)保支付值；甚至在澳大利亞、捷克、法國、德國、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士等國家，營利性醫(yī)療機構也運用DRG方法。首先將DRG付諸實踐的是美國，并一次一次地形成標準版。

　　DRG全稱是按疾病診斷相關分組，是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關組”，繼而可以以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。比如，一個65歲的人患有闌尾炎，需要手術，歸為消化系統(tǒng)闌尾疾病手術組，如果有穿孔，再進一步歸到更細分的組里。

　　質量付費法的意義在于：第一，確診和歸類分組的過程是醫(yī)生達成共識的過程，也是醫(yī)療服務定價要約的形成過程；第二，研究分組發(fā)生的費用和時間，經過全樣本的大數據分析找到正態(tài)分布的中價值后，承認醫(yī)生的共同價值，包括醫(yī)生在同類診斷的近似情況下的手術方案和用藥用材的選擇，這就是醫(yī)療服務及其相關耗材的定價過程。

　　過去那些基于行政權力加人脈制定的目錄和價格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫(yī)療醫(yī)藥大數據分析所證明的結果。這個結果令政府和社會放心，令醫(yī)療機構信服并主動控制成本，留給患者和社會的是醫(yī)療服務質量的改善。從此，大醫(yī)院和大專家是承擔疑難重癥和救死扶傷的專業(yè)機構和專家人才，不再是用門診量和床位數數出來的公立醫(yī)院。

　　2016年7月1日，在浙江省的金華市，醫(yī)療保險基金根據往期數據、醫(yī)?；鹗杖肭闆r和595個疾病分組的權重，制定了醫(yī)保支付的點值。在市政府和衛(wèi)計部門的支持下，全面啟動了“DRG點數法”的醫(yī)保支付系統(tǒng)。這一改革也得到醫(yī)療專家和中心醫(yī)院的積極配合。一年下來，不僅情況平穩(wěn)，而且看到CMI值的形成過程及其對醫(yī)療機構病種選擇的正面引導，即“大醫(yī)生要看大病”，在醫(yī)保支付改革的指揮棒下，金華市的醫(yī)院界出現由內向外的支持分級診療的發(fā)展趨勢。我們稱其為中國第一支“DRG點數法的醫(yī)保指揮棒”。

　　DRG是一種比較科學的醫(yī)療服務評價方法，可以應用到專科服務、基礎慢病管理、長期護理等方面。但是，運用DRG評價方法是有條件的，如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病歷首頁和臨場路徑，以及智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)等。這對醫(yī)院管理提出了挑戰(zhàn)，從此醫(yī)院與餐館和旅店的區(qū)別越來越清晰。

　　目前，在我國很多地區(qū)暫時不具備做DRG的條件，因為甚至一個縣沒有一個編碼員。孩子不愛學習就不上學了嗎？家長一定會想盡辦法鼓勵孩子去上學。目前，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用超過GDP的6%，人均壽命超過76歲，均達到OECD國家同期的平均值，數據說明中國已經進入健康長壽國家之列。但是，國民健康狀況、慢病發(fā)病率、因病貧困占比的數據都很不好看，這說明中國衛(wèi)生資源在地區(qū)和人群之間的配置不均衡，有人在浪費醫(yī)療資源，有人得不到基本醫(yī)療，這是一種公共管理失靈的狀況。

　　伴隨科技發(fā)展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢，醫(yī)療成本將越來越高，支付能力是有限的?！兑庖姟分赋觯t(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效。

　　為此，合理配置醫(yī)療資源要問責衛(wèi)計部門，合理控制醫(yī)療成本要問責院長，合理使用醫(yī)?；甬斎灰獑栘熱t(yī)保局長，面對共同的壓力和挑戰(zhàn)，我們能做的只能是聯(lián)動起來共建具有激勵相容的治理機制。

　　價值付費法將關注患者體驗和療效

　　2010年以后，在奧巴馬醫(yī)改期間，由醫(yī)療機構質量、醫(yī)生組質量、醫(yī)院績效和患者療效評估四個維度構成的價值付費方法進入第三方付費范疇，其最具有創(chuàng)新意義的是療效評估，從此患者體驗和療效成為定價依據，這是巨大的社會進步。但這取決于醫(yī)療行為的規(guī)范程度、醫(yī)保人學習能力與治理精神，以及醫(yī)療大數據的運用效果。這在中國尚未起步，當然看中國互聯(lián)網的發(fā)展態(tài)勢，相信人們不需要等待很久。

　　總之，醫(yī)保支付方式是個具有激勵作用的指揮棒。中國深化醫(yī)改面臨兩個挑戰(zhàn)，一是醫(yī)保部門要向金華醫(yī)保學習，克服顧慮、善于學習，走社會治理之路；二是衛(wèi)生部門要解決行政官僚做法和公立醫(yī)院的體制問題。否則，可能出現體制抑制機制創(chuàng)新的現象，“店大欺人”的公立醫(yī)院將病種和DRG支付方式扭曲為推諉患者和獲取高收入的工具，中國也將再次失去建立社會治理的機會和窗口期。

　　(作者系清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任)

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