全面取消藥品加成 藥師消亡還是重生？

　　7月15日零時，廣州地區(qū)所有152家公立醫(yī)院同步全面取消藥品加成，執(zhí)行新的醫(yī)療服務價格政策，并推進多方面的綜合改革。此舉意味著，醫(yī)院藥房將不能再為醫(yī)院帶來經濟收益，“以藥補醫(yī)”成為歷史。

　　取消藥品加成，是全面醫(yī)改的關鍵一環(huán)。國家衛(wèi)計委的相關文件已經指出，醫(yī)改的下一步是以取消藥品加成為切入點，落實政府辦醫(yī)責任，改革公立醫(yī)院管理體制、完善考核服務評價體系、嚴格經濟運行制度，逐步建立科學有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動建立起“維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)性”的公立醫(yī)院管理體制和運行機制。早在今年的全國兩會上，國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人毛群安在接受采訪時已經表示：“公立醫(yī)院改革必須重視三個‘回歸’，即公立醫(yī)院回歸公益，醫(yī)生回歸看病本職，藥品回歸治病功能。”

　　當下：取消藥品加成破題“看病貴”

　　“過去藥品加成占比超過醫(yī)院總收入的40%，醫(yī)療藥品的價格和醫(yī)生收入之間有直接關系，醫(yī)生喜歡開‘大處方’非常正常。”廣州一家三甲醫(yī)院的副院長張志堅(化名)告訴時代周報記者。

　　藥品加成制度始于1954年，即醫(yī)院可以在藥品批發(fā)價基礎上加價15%賣出，以彌補掛號及醫(yī)療技術費用的不足，通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”維持醫(yī)院正常經營和發(fā)展?；蔚难a貼機制驅使醫(yī)生在診查過程開出越來越高價的處方。

　　據(jù)國家衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，中國居民人均醫(yī)療費用從2010年的1490元增長至2015年的2952元，年均復合增長率達到14.7%，其中藥物和大型檢查的費用占比逐漸升高。而歷史同期的GDP年平均增長率，只有9.1%，遠低于居民人均醫(yī)療費用的年均增長率。“如果這樣的政策環(huán)境不變，預計到2020年，我國醫(yī)療費用將依然保持12.08%-18.16%的年均增速，其增速將明顯高于社會經濟發(fā)展速度，這加重了目前存在的社會問題。”復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模教授在接受時代周報記者采訪時表示。

　　廣州市醫(yī)改辦的相關負責人也對時代周報記者直言：“正是由于醫(yī)療服務體系中的代理機制，導致了以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等一系列的問題，最終導致‘看病貴’。”張志堅也對時代周報記者表示，過去醫(yī)療行業(yè)中存在著“醫(yī)院—醫(yī)生—患者”這樣的三級體制。該體制下，醫(yī)生為醫(yī)院工作，醫(yī)生的利益與醫(yī)院而非患者綁定。因此，綁定醫(yī)患之間的利益，建立起醫(yī)患之間明確的代理關系，才是改變“看病貴”的關鍵一招。

　　當下醫(yī)改取消藥品加成，觸及醫(yī)院的核心利益，改變了醫(yī)院的收入來源和分配模式，其實質在于推動醫(yī)院的經濟來源重回體現(xiàn)醫(yī)生價值的診查費中去。此輪醫(yī)改后，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格將會上升。尤其是在診療、手術、康復、護理、中醫(yī)等項目價格上，醫(yī)務人員的技術勞務價值將得到更好體現(xiàn)。

　　據(jù)張志堅對時代周報記者介紹，醫(yī)院取消藥品加成后減少的合理收入，將通過調整醫(yī)療服務價格、加大政府投入和降低醫(yī)院運行成本三方面予以補償：調整醫(yī)療服務價格補償80%，財政專項補償10%，醫(yī)院自我消化10%。

　　短期：政府補貼維持醫(yī)院公益性

　　一直以來，中國公立醫(yī)院被定位為“非營利機構”，并要求在運營中體現(xiàn)公益性。在此要求下，醫(yī)院整體經營存在兩方面問題：一方面，醫(yī)院的留存收益有限，需要尋求提高收入和降低成本的途徑；另一方面，醫(yī)院的資源利用效率低，病人需求的增長導致等待就醫(yī)的時間加長。

　　張志堅告訴時代周報記者，世界范圍內的醫(yī)療體系普遍面臨公益性與醫(yī)院收益和效率之間的問題，但中國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況更為嚴峻。郝模進一步指出，醫(yī)院目前的利益分配機制無法體現(xiàn)醫(yī)療工作者的社會價值，醫(yī)療工作者因收入過低，只能通過開大處方、大檢查來增加收入，“要確立公立醫(yī)院的公益性質，除了取消藥品加成之外，更重要的是建立起完善的醫(yī)生分配制度”。

　　張志堅對時代周報記者介紹，當前公立醫(yī)院都是事業(yè)單位性質，醫(yī)院經費按照醫(yī)院編制和等級下?lián)?，但這部分經費并不能夠滿足醫(yī)院的工資開銷和日常運營，藥品加成因此成為醫(yī)院的主要收入來源之一。取消藥品加成之后，雖然醫(yī)療服務的價格有所提升，但對醫(yī)院來說，資金缺口仍然存在，“醫(yī)院公益性的維持，需要政府財政的支持。”張志堅對時代周報記者表示。

　　深圳已經開始這樣的試點。

　　深圳對公立醫(yī)院的補償，打破了服務收費、藥品加成收入和政府補助三足鼎立的局面，改為服務收費和政府補助兩個渠道。政府以加大財政投入的方式，促使公立醫(yī)院真正實現(xiàn)公益性回歸。根據(jù)深圳市財政局發(fā)布的數(shù)據(jù)，深圳全市公立醫(yī)院的財政補助收入占其總收入的比例，已經從2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

　　除了加大財政投入，通過體制改革明確醫(yī)生在醫(yī)療體系中的地位和作用，也是深圳醫(yī)改的探索方向之一。

　　2012年，香港大學深圳醫(yī)院正式投入運營。這家由深圳市政府投資、由香港大學團隊進行管理的公立醫(yī)院，率先打破“鐵飯碗”：所有員工不再具有事業(yè)編制身份，醫(yī)院取消行政級別，并通過崗位管理模式采取全員聘用制，醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)療服務需來安排人手配置，解決業(yè)務供需不同步的問題。與此同時，港大醫(yī)院建立了充分體現(xiàn)醫(yī)生勞務價值的薪酬制度：醫(yī)生的年薪起點是40萬元人民幣，最高的顧問醫(yī)生年薪接近100萬元。

　　長期：公立醫(yī)院和民營資本共建

　　4月26日，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(下稱《意見》)?！兑庖姟泛痛饲按碉L會上國家衛(wèi)計委副主任、國務院醫(yī)改辦主任王賀勝的觀點一致：通過進一步發(fā)揮醫(yī)保經濟杠桿作用，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)院和城市大醫(yī)院間的報銷水平差距，增強在基層看病就醫(yī)的吸引力，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效分配。

　　早在20世紀70年代末，已有社會力量涉足醫(yī)療機構。但社會力量真正踏入醫(yī)療行業(yè)，則在20世紀90年代衛(wèi)生部明確放寬對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投資限制之后。此后，在2009年新醫(yī)改政策導向的推動下，社會資本更加積極明確地參與到醫(yī)療事業(yè)之中，進一步確立了社會力量在醫(yī)療行業(yè)中的地位。根據(jù)各家衛(wèi)計委公布的數(shù)字，2015年，民營醫(yī)院在所有醫(yī)療機構中所占比例達52.63%，已經超過公立醫(yī)院。

　　雖然數(shù)量占比方面已經超過公立醫(yī)院，但因為對民營醫(yī)院采取“嚴進寬出”的監(jiān)管政策，診療水平有限和違規(guī)操作頻發(fā)，成為限制民營醫(yī)院發(fā)展的“兩座大山”。據(jù)不完全統(tǒng)計，“魏則西”事件之后，全國各地民營醫(yī)療機構的診療服務量普遍下滑20%-30%。

　　公立醫(yī)院和民營醫(yī)院能否聯(lián)手，共建“醫(yī)聯(lián)體”？在提高民營醫(yī)院自身醫(yī)療水平的同時，醫(yī)聯(lián)體能讓民營醫(yī)院承接公立醫(yī)院轉出的病人，加快公立醫(yī)院資源利用效率。

　　“中國醫(yī)療資源的緊張，很大程度上是因為有限的資源沒有用在高價值的地方。”張志堅這樣對時代周報記者解讀當前看病難的現(xiàn)狀。據(jù)張志堅介紹，在他工作的醫(yī)院中，開顱手術病人一般需要近一個月的康復時間。在此期間，病人會一直占用醫(yī)院的床位，這是醫(yī)院床位的利用效率極其低下的原因之一。而在美國擔任訪問學者時，張志堅發(fā)現(xiàn)，加州大學洛杉磯分校醫(yī)學中心完成開顱手術的病人，三天以內就會被轉到和醫(yī)學中心有合作關系的護理中心進行康復管理。“如果能夠和這些私營醫(yī)療機構共建醫(yī)聯(lián)體，為不同層次的病人提供康復服務，從而提高醫(yī)療資源的利用率，這就是醫(yī)療市場上的供給側結構性改革。”

　　但共建“醫(yī)聯(lián)體”，還需重新審視現(xiàn)有民營醫(yī)療機構的定位。

　　當前，對于中國民營醫(yī)療機構的定位落后于時代。在歐美發(fā)達國家中，除了提供醫(yī)療服務，民營醫(yī)療機構在某些亞領域(如基層衛(wèi)生服務)的作用比其他亞行業(yè)(如醫(yī)院服務)更加突出。“首先，公立醫(yī)院應當找好自己的定位，尤其是大型公立醫(yī)院，不應該把二級、一級醫(yī)院以及其他?？漆t(yī)院的工作都包下來，應該充分利用社會力量辦醫(yī)，使之成為公立醫(yī)院的有效補充。”郝模在采訪中表示。

　　在深圳，以社會之力創(chuàng)建的專科醫(yī)院，在取得二級甲等資質后將獲得一次性的500萬元獎勵。社會辦醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務納入財政補助范圍，年均對社會辦醫(yī)療機構的獎勵補助約為1.4億元。

　　“我們鼓勵社會辦醫(yī)來建專科和高端醫(yī)院，基本醫(yī)療則由政府公立醫(yī)院來保障，效果很明顯。” 2016年7月，深圳市醫(yī)改辦主任羅樂宣在醫(yī)改進展媒體溝通會上說道。

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