全面取消藥品加成 藥師消亡還是重生？

　　7月15日零時(shí)，廣州地區(qū)所有152家公立醫(yī)院同步全面取消藥品加成，執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，并推進(jìn)多方面的綜合改革。此舉意味著，醫(yī)院藥房將不能再為醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)收益，“以藥補(bǔ)醫(yī)”成為歷史。

　　取消藥品加成，是全面醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)文件已經(jīng)指出，醫(yī)改的下一步是以取消藥品加成為切入點(diǎn)，落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，改革公立醫(yī)院管理體制、完善考核服務(wù)評(píng)價(jià)體系、嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)運(yùn)行制度，逐步建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動(dòng)建立起“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性”的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制。早在今年的全國(guó)兩會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人毛群安在接受采訪時(shí)已經(jīng)表示：“公立醫(yī)院改革必須重視三個(gè)‘回歸’，即公立醫(yī)院回歸公益，醫(yī)生回歸看病本職，藥品回歸治病功能。”

　　當(dāng)下：取消藥品加成破題“看病貴”

　　“過(guò)去藥品加成占比超過(guò)醫(yī)院總收入的40%，醫(yī)療藥品的價(jià)格和醫(yī)生收入之間有直接關(guān)系，醫(yī)生喜歡開(kāi)‘大處方’非常正常。”廣州一家三甲醫(yī)院的副院長(zhǎng)張志堅(jiān)(化名)告訴時(shí)代周報(bào)記者。

　　藥品加成制度始于1954年，即醫(yī)院可以在藥品批發(fā)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%賣(mài)出，以彌補(bǔ)掛號(hào)及醫(yī)療技術(shù)費(fèi)用的不足，通過(guò)“以藥養(yǎng)醫(yī)”維持醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)和發(fā)展?；蔚难a(bǔ)貼機(jī)制驅(qū)使醫(yī)生在診查過(guò)程開(kāi)出越來(lái)越高價(jià)的處方。

　　據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)居民人均醫(yī)療費(fèi)用從2010年的1490元增長(zhǎng)至2015年的2952元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到14.7%，其中藥物和大型檢查的費(fèi)用占比逐漸升高。而歷史同期的GDP年平均增長(zhǎng)率，只有9.1%，遠(yuǎn)低于居民人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率。“如果這樣的政策環(huán)境不變，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用將依然保持12.08%-18.16%的年均增速，其增速將明顯高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度，這加重了目前存在的社會(huì)問(wèn)題。”復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模教授在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)表示。

　　廣州市醫(yī)改辦的相關(guān)負(fù)責(zé)人也對(duì)時(shí)代周報(bào)記者直言：“正是由于醫(yī)療服務(wù)體系中的代理機(jī)制，導(dǎo)致了以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度醫(yī)療等一系列的問(wèn)題，最終導(dǎo)致‘看病貴’。”張志堅(jiān)也對(duì)時(shí)代周報(bào)記者表示，過(guò)去醫(yī)療行業(yè)中存在著“醫(yī)院—醫(yī)生—患者”這樣的三級(jí)體制。該體制下，醫(yī)生為醫(yī)院工作，醫(yī)生的利益與醫(yī)院而非患者綁定。因此，綁定醫(yī)患之間的利益，建立起醫(yī)患之間明確的代理關(guān)系，才是改變“看病貴”的關(guān)鍵一招。

　　當(dāng)下醫(yī)改取消藥品加成，觸及醫(yī)院的核心利益，改變了醫(yī)院的收入來(lái)源和分配模式，其實(shí)質(zhì)在于推動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來(lái)源重回體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的診查費(fèi)中去。此輪醫(yī)改后，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格將會(huì)上升。尤其是在診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格上，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值將得到更好體現(xiàn)。

　　據(jù)張志堅(jiān)對(duì)時(shí)代周報(bào)記者介紹，醫(yī)院取消藥品加成后減少的合理收入，將通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入和降低醫(yī)院運(yùn)行成本三方面予以補(bǔ)償：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%，財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償10%，醫(yī)院自我消化10%。

　　短期：政府補(bǔ)貼維持醫(yī)院公益性

　　一直以來(lái)，中國(guó)公立醫(yī)院被定位為“非營(yíng)利機(jī)構(gòu)”，并要求在運(yùn)營(yíng)中體現(xiàn)公益性。在此要求下，醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)存在兩方面問(wèn)題：一方面，醫(yī)院的留存收益有限，需要尋求提高收入和降低成本的途徑；另一方面，醫(yī)院的資源利用效率低，病人需求的增長(zhǎng)導(dǎo)致等待就醫(yī)的時(shí)間加長(zhǎng)。

　　張志堅(jiān)告訴時(shí)代周報(bào)記者，世界范圍內(nèi)的醫(yī)療體系普遍面臨公益性與醫(yī)院收益和效率之間的問(wèn)題，但中國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況更為嚴(yán)峻。郝模進(jìn)一步指出，醫(yī)院目前的利益分配機(jī)制無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療工作者的社會(huì)價(jià)值，醫(yī)療工作者因收入過(guò)低，只能通過(guò)開(kāi)大處方、大檢查來(lái)增加收入，“要確立公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，除了取消藥品加成之外，更重要的是建立起完善的醫(yī)生分配制度”。

　　張志堅(jiān)對(duì)時(shí)代周報(bào)記者介紹，當(dāng)前公立醫(yī)院都是事業(yè)單位性質(zhì)，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)按照醫(yī)院編制和等級(jí)下?lián)埽@部分經(jīng)費(fèi)并不能夠滿(mǎn)足醫(yī)院的工資開(kāi)銷(xiāo)和日常運(yùn)營(yíng)，藥品加成因此成為醫(yī)院的主要收入來(lái)源之一。取消藥品加成之后，雖然醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格有所提升，但對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，資金缺口仍然存在，“醫(yī)院公益性的維持，需要政府財(cái)政的支持。”張志堅(jiān)對(duì)時(shí)代周報(bào)記者表示。

　　深圳已經(jīng)開(kāi)始這樣的試點(diǎn)。

　　深圳對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償，打破了服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三足鼎立的局面，改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。政府以加大財(cái)政投入的方式，促使公立醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)公益性回歸。根據(jù)深圳市財(cái)政局發(fā)布的數(shù)據(jù)，深圳全市公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例，已經(jīng)從2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

　　除了加大財(cái)政投入，通過(guò)體制改革明確醫(yī)生在醫(yī)療體系中的地位和作用，也是深圳醫(yī)改的探索方向之一。

　　2012年，香港大學(xué)深圳醫(yī)院正式投入運(yùn)營(yíng)。這家由深圳市政府投資、由香港大學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理的公立醫(yī)院，率先打破“鐵飯碗”：所有員工不再具有事業(yè)編制身份，醫(yī)院取消行政級(jí)別，并通過(guò)崗位管理模式采取全員聘用制，醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需來(lái)安排人手配置，解決業(yè)務(wù)供需不同步的問(wèn)題。與此同時(shí)，港大醫(yī)院建立了充分體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的薪酬制度：醫(yī)生的年薪起點(diǎn)是40萬(wàn)元人民幣，最高的顧問(wèn)醫(yī)生年薪接近100萬(wàn)元。

　　長(zhǎng)期：公立醫(yī)院和民營(yíng)資本共建

　　4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱(chēng)《意見(jiàn)》)。《意見(jiàn)》和此前吹風(fēng)會(huì)上國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝的觀點(diǎn)一致：通過(guò)進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，合理拉開(kāi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院和城市大醫(yī)院間的報(bào)銷(xiāo)水平差距，增強(qiáng)在基層看病就醫(yī)的吸引力，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效分配。

　　早在20世紀(jì)70年代末，已有社會(huì)力量涉足醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但社會(huì)力量真正踏入醫(yī)療行業(yè)，則在20世紀(jì)90年代衛(wèi)生部明確放寬對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投資限制之后。此后，在2009年新醫(yī)改政策導(dǎo)向的推動(dòng)下，社會(huì)資本更加積極明確地參與到醫(yī)療事業(yè)之中，進(jìn)一步確立了社會(huì)力量在醫(yī)療行業(yè)中的地位。根據(jù)各家衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)字，2015年，民營(yíng)醫(yī)院在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所占比例達(dá)52.63%，已經(jīng)超過(guò)公立醫(yī)院。

　　雖然數(shù)量占比方面已經(jīng)超過(guò)公立醫(yī)院，但因?yàn)閷?duì)民營(yíng)醫(yī)院采取“嚴(yán)進(jìn)寬出”的監(jiān)管政策，診療水平有限和違規(guī)操作頻發(fā)，成為限制民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的“兩座大山”。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，“魏則西”事件之后，全國(guó)各地民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)量普遍下滑20%-30%。

　　公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院能否聯(lián)手，共建“醫(yī)聯(lián)體”？在提高民營(yíng)醫(yī)院自身醫(yī)療水平的同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體能讓民營(yíng)醫(yī)院承接公立醫(yī)院轉(zhuǎn)出的病人，加快公立醫(yī)院資源利用效率。

　　“中國(guó)醫(yī)療資源的緊張，很大程度上是因?yàn)橛邢薜馁Y源沒(méi)有用在高價(jià)值的地方。”張志堅(jiān)這樣對(duì)時(shí)代周報(bào)記者解讀當(dāng)前看病難的現(xiàn)狀。據(jù)張志堅(jiān)介紹，在他工作的醫(yī)院中，開(kāi)顱手術(shù)病人一般需要近一個(gè)月的康復(fù)時(shí)間。在此期間，病人會(huì)一直占用醫(yī)院的床位，這是醫(yī)院床位的利用效率極其低下的原因之一。而在美國(guó)擔(dān)任訪問(wèn)學(xué)者時(shí)，張志堅(jiān)發(fā)現(xiàn)，加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心完成開(kāi)顱手術(shù)的病人，三天以?xún)?nèi)就會(huì)被轉(zhuǎn)到和醫(yī)學(xué)中心有合作關(guān)系的護(hù)理中心進(jìn)行康復(fù)管理。“如果能夠和這些私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建醫(yī)聯(lián)體，為不同層次的病人提供康復(fù)服務(wù)，從而提高醫(yī)療資源的利用率，這就是醫(yī)療市場(chǎng)上的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。”

　　但共建“醫(yī)聯(lián)體”，還需重新審視現(xiàn)有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位。

　　當(dāng)前，對(duì)于中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位落后于時(shí)代。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家中，除了提供醫(yī)療服務(wù)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某些亞領(lǐng)域(如基層衛(wèi)生服務(wù))的作用比其他亞行業(yè)(如醫(yī)院服務(wù))更加突出。“首先，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)找好自己的定位，尤其是大型公立醫(yī)院，不應(yīng)該把二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院以及其他專(zhuān)科醫(yī)院的工作都包下來(lái)，應(yīng)該充分利用社會(huì)力量辦醫(yī)，使之成為公立醫(yī)院的有效補(bǔ)充。”郝模在采訪中表示。

　　在深圳，以社會(huì)之力創(chuàng)建的專(zhuān)科醫(yī)院，在取得二級(jí)甲等資質(zhì)后將獲得一次性的500萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)納入財(cái)政補(bǔ)助范圍，年均對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助約為1.4億元。

　　“我們鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)來(lái)建專(zhuān)科和高端醫(yī)院，基本醫(yī)療則由政府公立醫(yī)院來(lái)保障，效果很明顯。” 2016年7月，深圳市醫(yī)改辦主任羅樂(lè)宣在醫(yī)改進(jìn)展媒體溝通會(huì)上說(shuō)道。

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