年薪定低了，很難調(diào)動院長積極性；年薪保持現(xiàn)有水平，社會很可能嚇一跳；目標(biāo)年薪要經(jīng)過考核，全世界都知道院長拿高薪，卻拿不到全額，目標(biāo)年薪制院長面臨被扣分。
醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)改變后，公立醫(yī)院薪酬制度改革提上日程。
日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(簡稱《意見》)?！兑庖姟诽岢?，在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員統(tǒng)籌考慮。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可以探索實行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬。醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
自《意見》印發(fā)以來，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省份已陸續(xù)出臺相關(guān)政策，除西藏外其他省份的改革試點城市也先后開展薪酬制度改革試點工作。
“根據(jù)上述文件精神，薪酬改革的資金來源需通過原渠道解決，也就是說，如醫(yī)院收入有結(jié)余，醫(yī)生的分配比例就可以提高。”北大縱橫管理咨詢集團醫(yī)藥行業(yè)中心負(fù)責(zé)人王宏志告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者，目標(biāo)年薪制的推行受到地域、醫(yī)改整體進(jìn)度等多方因素的制約。
“目標(biāo)年薪制”始于2012年福建省三明市的醫(yī)療改革，從推行之初業(yè)界就一直爭論不斷。
三明模式
從2012年起，福建省三明市開展了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的公立醫(yī)院改革。該模式降低了藥品收入在醫(yī)院整體收入占比的同時，也顯著提高了業(yè)務(wù)性收入占比。2016年初，福建省計劃陸續(xù)在全省推行三明模式。
而“目標(biāo)年薪制”被認(rèn)為是三明醫(yī)改中最為吸引眼球之處。所謂“目標(biāo)年薪制”，就是設(shè)定一個年度最高薪酬。按照三明現(xiàn)行制度，主要根據(jù)職稱分為四個級別：住院醫(yī)師10萬元，主治醫(yī)師15萬元，副高20萬元，正高25萬元。對院長主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現(xiàn)辦院方向的指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員則考核工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
“該項金額并不是到手金額，具體收入還會和醫(yī)院總體收入，以及醫(yī)生勞動技術(shù)難度和數(shù)量等掛鉤。”湖北黃石一醫(yī)保系統(tǒng)人士表示，目標(biāo)年薪制的推行是件好事，但具體實施過程中，因為醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院存在對賬問題，推行起來并不容易。
根據(jù)三明市政府文件規(guī)定，該市22家縣級以上公立醫(yī)院的院長實行“年薪制”后，每年必須按照政府制定的“5大類34項”考評體系進(jìn)行考核，連續(xù)兩年不合格者將予以免職。
“這也就意味著，只要不出大事故，院長就能任職到退休的局面在三明打破。”上述醫(yī)保人士表示，因為有多項指標(biāo)考核，為完成考核目標(biāo)院長必然會對醫(yī)護人員進(jìn)行嚴(yán)格管理和實時監(jiān)控。
在該種管理模式下，醫(yī)生收入跟藥品、衛(wèi)生材料、大型檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤的情況被杜絕，院長權(quán)力過大的行為也將得到約束。
“按照現(xiàn)行醫(yī)院管理體制，公立醫(yī)院院長的權(quán)力相對較大，在購買醫(yī)療器械等方面有充分的議價能力。主任級別醫(yī)生的薪資構(gòu)成，由基本工資加津貼，以及會診費、掛號費提成等組成。”武漢一三甲醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師告訴記者，三明模式通過取消藥品加成和增加醫(yī)務(wù)人員合法收入，讓醫(yī)生以前的灰色收入變成陽光工資，醫(yī)生薪水實行工分制，進(jìn)一步縮小了各科室的薪水差距。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2016年三明22家公立醫(yī)院發(fā)放工資總額達(dá)9.83億元，改革5年工資總額增加了157.33%。全市公立醫(yī)院人均收入9.4萬元，年平均增長17.5%。
激勵機制待考
值得注意的是，三明模式是在該市職工醫(yī)保連續(xù)3年共超支數(shù)億元的背景下提出的。
“三明市所轄的12個縣、市、區(qū)全是老區(qū)，其中有10個是省級困難轉(zhuǎn)移支付縣。這也就從根本上決定了三明模式實質(zhì)上是一種政府管控型的模式，一般只適用于中小城市，不適用大城市。”上述醫(yī)保系統(tǒng)人士認(rèn)為，具體的目標(biāo)年薪以及考核辦法應(yīng)根據(jù)地域差異有所調(diào)整。
據(jù)前述人士介紹，目標(biāo)年薪制分為兩部分，一部分為院長目標(biāo)年薪制，院長薪資單獨由財政撥款，院長考核的結(jié)果要和核定醫(yī)院總的薪酬水平掛鉤；另一部分為醫(yī)護人員目標(biāo)年薪制，根據(jù)各地差異在試行過程中會有所差異，但從總體思路上來說均是通過壓縮藥品成本控制醫(yī)保費用的情況下，根據(jù)結(jié)余情況確定薪酬總量，再根據(jù)實際工作性質(zhì)來安排考核辦法。
“以三明模式為例，按照職稱來確定目標(biāo)年薪的方式，會導(dǎo)致骨干醫(yī)師特別是有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)生流失。同樣的職稱，從醫(yī)年限、技術(shù)水平不同，待遇如果一樣，則有可能會出現(xiàn)負(fù)向激勵。”
更為重要的是，院長年薪由財政單獨撥款，具體金額的確定將受到多方制約。“年薪定低了，則失去了正向激勵作用；年薪保持現(xiàn)有高水平可能激化社會矛盾。”上述醫(yī)生表示，如果政府部門定的院長年薪與醫(yī)護人員相差無幾，或者唯獨院長拿高薪都會形成內(nèi)部矛盾。
公立醫(yī)院薪酬改革，先是提出了“雙允許”(允許收支結(jié)余用于分配，且結(jié)余用于分配的比例不受限制)。后又提出薪酬改革“所需資金，通過原渠道解決”。
王宏志解釋：“說白了，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的薪酬制度，錢還得醫(yī)生自己掙，不同的是，如果有結(jié)余，分配比例可以高點。那么，某省某市率先搞的院長‘目標(biāo)年薪制’前景如何？”
他介紹，某省某市的院長年薪是由財政支付的，可從現(xiàn)有文件看，財政并不想出這筆錢。在上述情況下，目標(biāo)年薪制在現(xiàn)實中或存在障礙。
“如果政府部門定的院長年薪，與職工平均薪酬相差無幾，院長接受嗎？如果職工薪酬水平很低，唯獨院長拿高薪，職工接受嗎？”
王宏志在今年7月就“目標(biāo)年薪制”一對一訪談了6位院長、1位衛(wèi)生局長。據(jù)悉，大家對“目標(biāo)年薪制”提出了各自的意見：
年薪定低了，很難調(diào)動院長積極性；年薪保持現(xiàn)有水平，社會很可能嚇一跳；目標(biāo)年薪要經(jīng)過考核，全世界都知道院長拿高薪，卻拿不到全額；目標(biāo)年薪制院長永遠(yuǎn)面臨被扣分，成為負(fù)激勵。
目標(biāo)年薪均是要經(jīng)過考核，也就意味著拿不到全額，無論是院長還是普通醫(yī)護人員均面臨被扣分。
多點執(zhí)業(yè)增厚收入
“醫(yī)生是一個較為復(fù)雜的職業(yè)，存在門診量、周轉(zhuǎn)率等需要量化的要求。這種情況下，如何根據(jù)實際工作量及質(zhì)量，給予醫(yī)生合適的薪酬就變得尤為復(fù)雜。”上述醫(yī)保系統(tǒng)人士解釋稱，薪酬改革更該向基層傾斜、擴大科室自主權(quán)、規(guī)范醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。
從根源上來說，現(xiàn)行的大部分管理制度中缺乏一套完善的醫(yī)生評價機制。“醫(yī)生工資應(yīng)該由其服務(wù)水平、質(zhì)量、數(shù)量以及患者認(rèn)可程度來決定，應(yīng)引入市場化評價體系。”上述醫(yī)保體系人士告訴記者，隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的持續(xù)推進(jìn)以及醫(yī)生集團的持續(xù)發(fā)展，市場化的評價機制將會建立起來。
根據(jù)醫(yī)療體系相對完善的歐美國家經(jīng)驗，醫(yī)生的獨立執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)也有助于維持和提高醫(yī)生收入。
相關(guān)資料顯示，目前美國醫(yī)生的薪酬是美國職業(yè)收入最高之一，平均年收入可在20萬~50萬美元。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)從行醫(yī)類型劃分，只有7.2%的醫(yī)生直接受雇于各類醫(yī)院，17.1%的醫(yī)生采用個人獨立行醫(yī)模式，其余是以醫(yī)生集團的形式行醫(yī)。
在印度、巴西等發(fā)展中國家，利用醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)來提高醫(yī)生收入水平的方式也證明可行。在印度，私立醫(yī)院的收入是公立醫(yī)院的3倍，但公立醫(yī)院醫(yī)生可以在節(jié)假日到私立醫(yī)院兼職，而且職稱和教授等職務(wù)，只能在公立醫(yī)院才能授予。
“這是個綜合性難題：政策制定者不僅要結(jié)合我國實際收入水平和醫(yī)護人員認(rèn)同的合理薪酬水平來確定薪酬標(biāo)準(zhǔn)，同時還要確定醫(yī)生獲取固定年薪的工作量考核標(biāo)準(zhǔn)以及保障年薪制施行的資金來源，與此同時還得兼顧政策的正向激勵性。”上述醫(yī)保體系人士總結(jié)道。
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