醫(yī)保改革攻堅(jiān)共濟(jì)與高質(zhì)量并行

　　近年來，從通過多層次集采降低醫(yī)藥、耗材價(jià)格，到DRG/DIG付費(fèi)試點(diǎn)擴(kuò)圍；從醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算到醫(yī)保籌措機(jī)制的完善，我國(guó)醫(yī)保制度改革持續(xù)深入。目前，我國(guó)醫(yī)保制度正從單一保障轉(zhuǎn)向多層次共同保障，從個(gè)人缺位到多方分擔(dān)，保障對(duì)象也從此前的“一定人群”轉(zhuǎn)向全民普惠，著實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

　　讓買藥更加便捷

　　日前，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”），將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給，釋放醫(yī)保改革紅利。

　　通知指出，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革是我國(guó)的重大決策部署，對(duì)更好發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費(fèi)用保障功能，切實(shí)保障參保人員權(quán)益具有重要意義。將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的便利性、可及性。

　　積極支持定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。但也明確了相關(guān)條件，申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財(cái)務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面的要求，能夠開展門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

　　完善定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

　　此外，通知還表示，地方醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)近年來本地區(qū)門診費(fèi)用情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜變化以及待遇水平、政策調(diào)整等因素，科學(xué)編制年度門診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算。

　　通知強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)保電子處方中心建設(shè)，加速處方外流。在加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理方面，通知明確要依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。

　　對(duì)此，平安證券分析師葉寅表示，將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌，一方面有利于提升參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的便利性、可及性。另一方面，則將有助于電子處方的規(guī)范化，推動(dòng)處方外流落地。從目前來看，院內(nèi)藥物銷售仍占據(jù)總藥物市場(chǎng)超60%份額，處方外流將為院外藥物銷售帶來廣闊的市場(chǎng)空間。未來，隨著相關(guān)信息平臺(tái)的落地，我國(guó)零售藥店經(jīng)營(yíng)將進(jìn)一步規(guī)范化，龍頭零售藥店集中率或進(jìn)一步提升。

　　用好“救命錢” 讓更多人受益

　　近年來，我國(guó)醫(yī)保部門通過持續(xù)深挖醫(yī)保潛力，讓有限的資金，覆蓋更多病種，覆蓋更多、更好的藥品。

　　2023年1月，我國(guó)最近一輪醫(yī)保談判結(jié)果正式公布，價(jià)格平均降幅達(dá)60.1%，最大降幅超過90%。根據(jù)談判結(jié)果調(diào)整后的新版醫(yī)保目錄，預(yù)計(jì)未來兩年為患者減負(fù)超過900億元。至此，自國(guó)家醫(yī)保局成立以來連續(xù)開展的5輪醫(yī)保目錄談判，預(yù)計(jì)為患者減負(fù)達(dá)4600億元。

　　同時(shí)，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)常態(tài)化，用市場(chǎng)化機(jī)制有效擠壓流通環(huán)節(jié)水分，推動(dòng)藥品、耗材價(jià)格回歸合理水平。數(shù)據(jù)顯示，通過集中帶量采購(gòu)，我國(guó)已累計(jì)節(jié)約醫(yī)保和患者支出4000億元以上。

　　資料顯示，2018年以來，我國(guó)以常見病、慢性病用藥為重點(diǎn)，連續(xù)推進(jìn)7批國(guó)家藥品集采，涉及294種藥品，1135個(gè)中選產(chǎn)品平均降價(jià)超50%。此外，在高值耗材方面，已在心內(nèi)科和骨科兩個(gè)最為關(guān)注的耗材價(jià)格虛高領(lǐng)域開展了3批集采。同時(shí)，生物類用藥胰島素、種植牙也分別開展專項(xiàng)集采。例如，治療糖尿病的胰島素整體降價(jià)48%，超過1000萬患者受益。心臟支架集采2020年11月開標(biāo)，中選價(jià)格從此前的萬元，降至最低不足700元。口腔種植體耗材開展集采，中選產(chǎn)品平均降價(jià)55%，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材集采新突破。

　　為了能讓更多人從“不敢看”到“敢看病”、“看好病”，同時(shí)醫(yī)保資金還可持續(xù)發(fā)展。2021年4月，我國(guó)正式拉開職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的大幕。改革一方面是為了減少沉淀資金的增加速度，提升醫(yī)保基金的使用效率，讓醫(yī)保能夠發(fā)揮更積極的作用；另一方面可以進(jìn)一步提升門診發(fā)生費(fèi)用的報(bào)銷覆蓋范圍。

　　衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非表示，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在門診治療的疾病逐漸增多，雖然已對(duì)高血壓、糖尿病、透析等多個(gè)病種和治療認(rèn)定為門診慢性疾病和特殊疾病，但仍無法覆蓋所有門診負(fù)擔(dān)較大的病種。共濟(jì)改革后一方面會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大門診慢特病病種覆蓋范圍；另一方面，加大普通門診統(tǒng)籌保障，實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障模式轉(zhuǎn)變。（記者 梁倩）

　　轉(zhuǎn)自：經(jīng)濟(jì)參考報(bào)

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