醫(yī)保改革引發(fā)關(guān)注!國家醫(yī)保局官方釋疑來了


中國產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟信息網(wǎng)   時間:2023-02-27





  近日,一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革,引發(fā)部分群眾關(guān)注。針對改革中社會普遍關(guān)心的一些問題,國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負責(zé)人回答了記者提問。


  此次改革的背景是什么?


  我國職工醫(yī)保制度于1998年建立,實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言,就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部,劃入個人賬戶,主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金,用于保障參保職工住院費用。


  國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示,過去的醫(yī)保制度在當(dāng)時特定的歷史時期中發(fā)揮了重要作用,但隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化,個人賬戶風(fēng)險自擔(dān)、自我保障門診費用的方式,已越來越難以滿足保障群眾健康的需要。


  上述人士表示,一方面,不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。目前我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化,慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%,導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%以上,原有制度以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現(xiàn)實需求。


  另一方面,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加,服務(wù)功能明顯加強。過去需要住院才能享受的診療服務(wù),例如部分檢查和部分微創(chuàng)手術(shù),已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目。個人賬戶不足以滿足目前的需求。


  另外,過去制度不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進入老齡化社會,較其他國家,我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2021年,退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍,門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足,老年人小病時不舍得花錢治療,小病拖成大病,最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人的身心痛苦,也增加了家人的照護負擔(dān),還導(dǎo)致了花費更多費用。


  此次改革可為參保人帶來哪些獲益?


  國家醫(yī)保局相關(guān)司局負責(zé)人表示,通過共濟改革,可以讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。簡單來說,就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū),改革后可以報銷;原來看普通門診可以報銷的地區(qū),報銷額度進一步提升。例如,除了藥品費用外,符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。另外,可增加更多費用負擔(dān)重的疾病納入普通門診報銷,并給予更高的報銷比例和額度。部分定點藥店購藥也將納入報銷范圍。


  “保留更多醫(yī)療資源給更需要的人?!鄙鲜鋈耸刻寡?,改革前,由于普通門診保障不足,“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后,參保人在普通門診就能享受報銷,一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率,減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力,促進醫(yī)療資源合理配置,把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。同時,改革后,個人賬戶可給親屬使用,讓個人負擔(dān)進一步降低。


  此次改革的具體路徑是什么?


  上述負責(zé)人表示,此次改革是在不增加社會和個人額外負擔(dān)的前提下,建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制。關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整,有明確設(shè)計,可總結(jié)為3個“不變”和2個“調(diào)整”。


  哪些不變?具體來看,一是個人賬戶結(jié)余的歸屬不變,二是在職職工個人醫(yī)保繳付仍將全額劃入個人賬戶,三是退休人員不繳費的政策不變。


  哪些調(diào)整?具體來看,第一,對于在職職工,改革前,個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成;改革后,個人繳費依然全部劃入個人賬戶,原來單位繳費劃入個人賬戶的部分,劃入統(tǒng)籌基金。第二,對于退休人員,改革前,大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)×劃入標準”;改革后,劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標準”,其中,改革后的劃入標準比改革前有所降低。


  國家醫(yī)保局上述負責(zé)人表示,此次改革的核心,是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式,來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整,不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡,醫(yī)保政策存在一定差異,我們一直堅持穩(wěn)步推進,努力處理好改革前后的政策銜接,逐步實現(xiàn)改革目標。


  目前,各地推進改革落實的情況如何?


  根據(jù)介紹,目前,全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年,普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔(dān)1086億元。


  對于部分地區(qū)患者感受不明顯的原因,上述負責(zé)人表示,由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡,推進改革也存在不平衡,有的地方改革紅利還沒有充分釋放。他指出,下一步將指導(dǎo)各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施,確保實現(xiàn)預(yù)期目標。包括將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍;推動基層醫(yī)療機構(gòu)配備更多藥品;推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?!狈?wù)等。


  上述負責(zé)人指出,國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門持續(xù)落實改革部署,認真傾聽群眾呼聲,定期評估改革落地情況,根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求,研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策,不斷細化配套措施,優(yōu)化管理服務(wù),提高保障水平,努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。(記者 梁倩)


  轉(zhuǎn)自:經(jīng)濟參考網(wǎng)

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