攻堅(jiān)克難推進(jìn)體制機(jī)制變革 醫(yī)保事業(yè)實(shí)現(xiàn)歷史性跨越

　　5月18日，國新辦舉行“權(quán)威部門話開局”系列主題新聞發(fā)布會(huì)，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林等介紹“貫徹落實(shí)黨的二十大重大決策部署 著力推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展”有關(guān)情況。

　　在緩解群眾看病難看病貴、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定、推動(dòng)實(shí)現(xiàn)共同富裕等方面發(fā)揮了重要作用

　　“2018年，以習(xí)近平同志為核心的黨中央戰(zhàn)略決策組建國家醫(yī)保局。自組建以來，全國醫(yī)保系統(tǒng)緊緊圍繞習(xí)近平總書記賦予的‘解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂’的重大政治使命，始終堅(jiān)持以人民為中心，攻堅(jiān)克難推進(jìn)體制機(jī)制變革，推動(dòng)我國醫(yī)保事業(yè)實(shí)現(xiàn)了歷史性跨越，在緩解群眾看病難看病貴、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定、推動(dòng)實(shí)現(xiàn)共同富裕等方面發(fā)揮了重要作用。”胡靜林說。

　　健全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。2018—2022年，全國人口參保率穩(wěn)定在95%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右。農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，醫(yī)保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）年度總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元，年度總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元，基金運(yùn)行平穩(wěn)，有所結(jié)余。財(cái)政每年對(duì)居民參保繳費(fèi)人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從490元增長至610元。僅2022年，財(cái)政補(bǔ)助總額就達(dá)6000億元。

　　著力減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加快醫(yī)保談判節(jié)奏，推動(dòng)一大批獨(dú)家品種的抗癌藥、罕見病用藥以適宜價(jià)格納入醫(yī)保，加上報(bào)銷后累計(jì)為患者減負(fù)超5000億元。推動(dòng)集中帶量采購，國家組織集采333種藥品平均降價(jià)超50%，集采心臟支架、人工關(guān)節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)超80%；連同地方聯(lián)盟采購，累計(jì)減負(fù)約5000億元。改革居民慢性病保障方式，將高血壓、糖尿病門診用藥納入居民醫(yī)保保障范圍，惠及1.4億慢病居民。持續(xù)打通異地就醫(yī)瓶頸堵點(diǎn)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)模由2018年的131.8萬人次增長到2022年的3812.35萬人次，增長28倍。針對(duì)新冠疫情果斷實(shí)施“兩個(gè)確?！闭撸⒈Ｕ闲鹿谝呙缂敖臃N費(fèi)用，為疫情防控取得重大決定性勝利貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。不斷擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，目前已覆蓋49個(gè)城市1.69億人口，惠及195萬名失能群眾。

　　推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。鼓勵(lì)行業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，建立了以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制。醫(yī)保對(duì)新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元，增長了7.1倍。擴(kuò)大談判藥品銷售渠道，通過“雙通道”管理機(jī)制，一些原來主要在大型醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)保談判藥品，目前可以在全國15.5萬家醫(yī)保定點(diǎn)藥店銷售并納入醫(yī)保報(bào)銷。凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，制度化常態(tài)化開展集中帶量采購，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價(jià)格水分。

　　助力“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。支持完善醫(yī)務(wù)人員薪酬補(bǔ)償機(jī)制；改革基金撥付機(jī)制，減輕了醫(yī)院墊資壓力。全面建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在大幅降低藥品耗材價(jià)格的同時(shí)，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和能力的醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。積極支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，通過提高基層就醫(yī)報(bào)銷比例和降低基層就醫(yī)起付線等舉措，引導(dǎo)患者在基層購藥并享受健康管理服務(wù)。鍛造既有力度又有溫度的醫(yī)保基金監(jiān)管利劍，對(duì)違法違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，處理154.3萬家次，追回醫(yī)?；?71.3億元，曝光典型案例24.5萬件；對(duì)主動(dòng)自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，依法從寬處理，大力推動(dòng)診療行為規(guī)范。

　　胡靜林表示，5年來，通過醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，“群眾享實(shí)惠、基金保安全、醫(yī)院獲發(fā)展、企業(yè)得成長”的多贏局面正在初步形成。

　　穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)?；地毜牡拙€

　　黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央率領(lǐng)億萬人民打贏了脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，困擾中華民族幾千年來的絕對(duì)貧困問題歷史性得到解決，創(chuàng)造了人類減貧史上的奇跡。醫(yī)保在防止因病致貧返貧方面做出了重要貢獻(xiàn)。

　　胡靜林表示，全面打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)后，醫(yī)保部門堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)?；地毜牡拙€。

　　第一，確保重點(diǎn)人群應(yīng)保盡保。中央財(cái)政持續(xù)加大居民醫(yī)保參保補(bǔ)助力度，醫(yī)療救助分類資助特困人員、低保人員、返貧致貧人口和納入監(jiān)測(cè)的易返貧致貧貧困人口參保，確保農(nóng)村低收入人口看病有制度保障。2022年，全國共資助9766萬名困難群眾參保，監(jiān)測(cè)農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。

　　第二，強(qiáng)化三重制度減負(fù)實(shí)效。三重制度是指基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。一是穩(wěn)定基本醫(yī)保住院待遇水平，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。二是普惠性提高居民大病患者報(bào)銷水平，并對(duì)特殊困難群眾精準(zhǔn)實(shí)施傾斜支付。三是健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，夯實(shí)救助托底保障功能。據(jù)監(jiān)測(cè)，2022年三重制度惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.45億人次，幫助減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)1487億元。

　　第三，健全防止因病返貧致貧長效機(jī)制。指導(dǎo)各地做好高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警，及時(shí)將符合條件的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人員納入醫(yī)療救助范圍，協(xié)同相關(guān)部門實(shí)施綜合幫扶。2021年以來，各地主動(dòng)推送預(yù)警信息740萬余人次。此外，還通過醫(yī)保目錄調(diào)整和常態(tài)化開展藥品醫(yī)用耗材帶量采購，合力降低農(nóng)村低收入人口的就醫(yī)成本。

　　胡靜林表示，下一步，國家醫(yī)保局將堅(jiān)決貫徹黨中央國務(wù)院決策部署，在持續(xù)鞏固拓展“基本醫(yī)療有保障”成果基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村全面振興，主要做好以下工作：一是推動(dòng)建立多元化醫(yī)療救助體系，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，統(tǒng)籌提高困難家庭大病患者救助水平。二是完善高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者綜合幫扶機(jī)制，推動(dòng)慈善組織、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等社會(huì)各方力量參與救助保障，更好發(fā)揮保障合力。三是抓好抓實(shí)鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果聯(lián)系點(diǎn)建設(shè)，深入總結(jié)地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索支持國家鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣開展醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村振興專項(xiàng)救助行動(dòng)。

　　始終將加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”

　　醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運(yùn)行關(guān)系每個(gè)參保群眾的切身利益。胡靜林表示，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，國家醫(yī)保局始終將加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，嚴(yán)厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬男袨?，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?。

　　胡靜林介紹，經(jīng)過5年努力，通過“點(diǎn)線面”結(jié)合，推動(dòng)形成了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。

　　第一，飛行檢查通過“點(diǎn)穴式”核查，實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上突破”。采取“不預(yù)先告知、以上查下、交叉互查”機(jī)制，有效破解了“熟人社會(huì) 同級(jí)監(jiān)管”難題，對(duì)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。2019年以來，國家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

　　第二，專項(xiàng)整治通過“穿透式”檢查來實(shí)現(xiàn)“線上推進(jìn)”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門，聚焦骨科、血透、心內(nèi)等重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫(yī)保基金10.7億元。

　　第三，日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能，實(shí)現(xiàn)“面上成網(wǎng)”。充分運(yùn)用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。2022年，通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個(gè)虛假住院的大數(shù)據(jù)模型精準(zhǔn)鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

　　“下一步，我們將繼續(xù)加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處一批大案要案，嚴(yán)厲打擊一批重大團(tuán)伙，堅(jiān)決曝光一批突出典型，鞏固‘不敢騙’高壓態(tài)勢(shì)。”胡靜林表示，將強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)筑全社會(huì)監(jiān)督防線，織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，完善基金總額預(yù)算、集采藥品結(jié)余留用等政策，引導(dǎo)兩定機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范服務(wù)行為，推動(dòng)構(gòu)建“不想騙”的長效機(jī)制。（記者 孫秀艷）

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