報銷比例不低于50% 大病保險步入實操階段

　　大病醫(yī)保細則或?qū)⒊雠_，保監(jiān)會已設計兩款產(chǎn)品發(fā)至險企征求意見，消費者期待提高參保額加大賠付比例 城鄉(xiāng)居民大病保險制度正式實施的步伐越來越近。在國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下文出臺指導工作意見之后，保監(jiān)會不僅專門召開了“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”， 對商業(yè)保險進入大病保險領域的實施細則已下發(fā)各相關部門、各險企內(nèi)部征求意見。

　　最終模式可能主要參照湛江模式與太倉模式，各地根據(jù)地方特點與財政狀況選用具體模式。昨日有媒體透露，目前保監(jiān)會已設計了A、B 兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件與給付等做出明確說明，這意味著大病保險已開始進入落地階段。

　　報銷比例不低于50%

　　在9月19日召開的“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”上，保監(jiān)會下發(fā)了《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》

　　以下簡稱《通知》，從大病標準、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范， 這一份通知成為最新細則的主要范本。

　　不過， 對于享受這一政策的城鄉(xiāng)居民來說， 最關注的還是大病分類和報銷比例，但《通知》并沒有劃分大病類別，只是明確了大病保險對城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費用都可以補償。

　　實際上，在一部分已經(jīng)實行大病醫(yī)保的地區(qū)，個人自付部分的報銷比例已經(jīng)不斷提高。以實行湛江模式而聞名的湛江地區(qū)，羊城晚報記者從人保健康湛江中心支公司了解到，經(jīng)過歷年調(diào)整與試行，目前對于大病報銷部分中的個人自付部分將額外報銷50%。而在此前發(fā)改委發(fā)布的關于大病保險工作的指導意見中也提到，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%。

　　商業(yè)保險期待提高

　　盈利點對于商業(yè)保險公司來說，更關注的是參與這一模式所付出的成本以及合理利潤。據(jù)悉，《通知》中要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當年經(jīng)營情況，調(diào)整下年度保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。

　　在已推行到第四年的湛江模式中，今年也對商業(yè)保險的贏利點進行了規(guī)定，即上下限為3%?！盁o論盈利3%還是虧損3%，超出的部分由社保局與保險公司以五五分賬的形式共同承擔?！闭拷猩鐣ｋU基金管理局局長馮志強告訴羊城晚報記者， 今年如果保險公司盈利超過3%， 那么多出來的利潤將由雙方平分， 社保局將這部分資金再注入社?；穑?而人保健康湛江中心支公司也將多出來的這一部分盈利以各種服務形式返還給城鄉(xiāng)居民。

　　“作為商業(yè)機構(gòu)，當然希望有合理的利潤?！绷硪淮笮蛪垭U公司廣東分公司的相關負責人向記者表示，雖然政府在大力推動大病醫(yī)保， 也有成功模式，但更多因為“微利”的原則而有諸多連年虧損的先例， “進入這一市場需要支付巨大的前期成本，而企業(yè)也需要合理的利潤。”因此也有部分企業(yè)采取觀望的態(tài)度。

　　賠付或有兩種模式

　　在具體賠付模式上， 昨日有媒體報道， 目前保監(jiān)會已設計了A、兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險公司， 對投保范圍、保險合同成立條件、保險責任、保險金申請與給付等做出明確說明。在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人， 參保人、被保險人、受益人為當?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保合人。

　　據(jù)悉，A 款與B 款最大的區(qū)別就在于保險責任的差異。如果地方政府投保A 款產(chǎn)品， 那么在被保險人醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保支付限額后，保險公司按一定比例、一定限額對被保居民進行賠付， 而不分具體病種；B 款賠付則依據(jù)的是在A 款產(chǎn)品主體框架基礎上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險公司與當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認可的并在保險單上載明的疾病。

　　目前在湛江實行的模式即為款模式，即沒有約定疾病賠付，在報銷達到了一定額度之后18 萬元自動進入大病醫(yī)保報銷領域， 在此基礎上再報銷50%。不過，這也意味著由于意外事故導致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險的賠付。而B 款在保險責任中明確了特定疾病， 也就是說在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險公司的補償。

　　何謂高額醫(yī)療費用？

　　《通知》指出， 可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準。而在此前發(fā)改委發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中提到， 合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50% ； 按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例， 原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

來源:羊城晚報

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