促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是提高基層服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，深化醫(yī)療體制改革的重要方面。在這一過程中，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何定位？上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何完善分工協(xié)作機(jī)制？責(zé)、權(quán)、利怎樣界定？最基層的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何擺脫一味等待“輸養(yǎng)”的窘境，增強(qiáng)自身的“造血”功能，從而為農(nóng)民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)？浙江省在這方面做出了有益的探索。
心率200次/分鐘，室顫，心臟停止跳動(dòng)，瞳孔散大……面對(duì)急診室送來的這個(gè)病人，天臺(tái)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳昕昳沉著發(fā)出指令：“迅速實(shí)施ECMO（體外膜肺氧合）手術(shù)！”經(jīng)過兩個(gè)多小時(shí)的搶救，天臺(tái)中學(xué)這位姓譚的女生緩緩睜開了雙眼。這是記者日前在浙江天臺(tái)縣采訪目睹的一幕。
陳昕昳告訴記者，作為一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院，以前碰上這種暴發(fā)性心肌炎，往往束手無策，只能建議家屬將病人迅速送往省城杭州?？捎捎诼吠据^遠(yuǎn)，病人大多是兇多吉少……
促成天臺(tái)縣人民醫(yī)院發(fā)生變化的，是浙江近年來實(shí)施的“雙下沉”工程。
兩重天——
醫(yī)療需求“上小下大”、醫(yī)療資源“上大下小”
“感冒發(fā)燒，農(nóng)村都能治?？膳錾霞辈?、大病，真是急壞人??！”安吉縣大坑村的胡大媽說起看病奔波的經(jīng)歷，忍不住嘆氣。早年，因?yàn)獒t(yī)療條件落后，她患了產(chǎn)后子宮脫垂，小腹墜脹甚至小便失禁。這種病縣醫(yī)院沒有辦法，她只能一次次跑杭州。從大坑村到杭州，最快也要花3個(gè)小時(shí)。臨近中午，終于到了杭州，餓著肚子掛號(hào)、排隊(duì)……最后得到的消息常常是：CT檢查要提前預(yù)約，或是沒有床位要排號(hào)……
胡大媽的遭遇，真實(shí)地反映了當(dāng)下城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實(shí)。“每天上班就像上戰(zhàn)場(chǎng)。一個(gè)普通門診醫(yī)生一天要接待近百個(gè)病人，忙得連上廁所的時(shí)間都快沒了。”浙江省人民醫(yī)院的李醫(yī)生說。在杭州開車，司機(jī)以往最不愿意去慶春路——這里是有名的“醫(yī)療一條街”，3平方公里的區(qū)域內(nèi)集中了浙一醫(yī)院、浙二醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等全省最好的9家三甲醫(yī)院，一天到晚里外都堵得水泄不通。
一方面是病人四面八方往中心城市匯聚，而另一方面縣域基層醫(yī)院卻冷冷清清。
基層醫(yī)院冷清，緣于醫(yī)療資源匱乏，對(duì)急重癥類疾病無能為力。5年前在省里組織的醫(yī)療資源調(diào)研活動(dòng)中，天臺(tái)縣人民醫(yī)院自曝了短板：肝膽外科，還沒有獨(dú)立成科，手術(shù)量少、醫(yī)生少；重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)護(hù)人員緊張，技術(shù)力量薄弱，規(guī)范化的診療流程未實(shí)施到位，搶救成功率不高；心內(nèi)科，人員配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，心內(nèi)介入治療一直未能開展……
醫(yī)療需求“上小下大”、醫(yī)療資源“上大下小”的態(tài)勢(shì)帶來的結(jié)果是：盡管國家醫(yī)療投入不斷加大，而群眾的切身感受依然是“看病難”。農(nóng)村群眾感受尤其強(qiáng)烈！
城市大醫(yī)院如何“化瘀”？基層群眾怎樣才能得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)？2012年底，浙江開始實(shí)施“雙下沉、兩提升”工作——通過“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉”來提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、提升群眾滿意率。
下沉——
限制大醫(yī)院在城區(qū)“鋪攤子”，鼓勵(lì)其到基層“擴(kuò)地盤”“攀親戚”
怎樣才能讓城市的醫(yī)療資源沉下去？
以前浙江也有過嘗試，可效果并不理想。譬如，規(guī)定省城醫(yī)院的專家一次性在縣里待4個(gè)月?？?個(gè)月期滿，醫(yī)生回城，縣醫(yī)院又恢復(fù)了老樣子。
這樣的下沉方式，縣醫(yī)院自然有意見?？沙鞘嗅t(yī)院也憋著火呢：自己的活兒都干不完，還要分出一部分骨干醫(yī)生到基層幫扶？非親非故，幫他發(fā)展得再好，也不算我們的成績(jī)，還不如本院里多添一張床來得實(shí)在。
要想沉下去，就必須消除各級(jí)醫(yī)院的顧慮和“小算盤”。此次，浙江在機(jī)制方面進(jìn)行了大膽創(chuàng)新，明確規(guī)定：限制城市醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模，城市主城區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院不允許再添一張病床。任何一家大醫(yī)院如果想“擴(kuò)展地盤”，就必須到基層醫(yī)院去發(fā)展分院，主動(dòng)與基層“攀親”。
事實(shí)證明，這項(xiàng)機(jī)制創(chuàng)新非常管用：浙江省人民醫(yī)院主動(dòng)上門與位于偏僻山區(qū)的天臺(tái)縣人民醫(yī)院等三家縣級(jí)醫(yī)院建立了“全面托管”關(guān)系；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院與武義縣人民醫(yī)院確立了周期為10年的合作關(guān)系；浙一醫(yī)院、浙二醫(yī)院、浙江醫(yī)院等大醫(yī)院均與多個(gè)縣區(qū)醫(yī)院建立了緊密型合作辦醫(yī)關(guān)系……
“‘雙下沉’，最關(guān)鍵的是人的下沉。”浙江省衛(wèi)計(jì)委主任楊敬說，“我們規(guī)定：各醫(yī)院下派的人，都是‘孫悟空’式的人物。能力一定要強(qiáng)，否則成效就要打折扣。”
為了讓專家能安心沉下來，浙江制定了誘人的“留人優(yōu)惠政策”：下沉醫(yī)生在個(gè)人福利待遇、年終考核、評(píng)優(yōu)和職稱晉升等方面都有很多優(yōu)待。
“下沉的醫(yī)生中有中級(jí)職稱以上的比例為95.51%。一大批老醫(yī)生也主動(dòng)申請(qǐng)下沉到基層，他們普遍開展了導(dǎo)師制，對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行傳、幫、帶。很多醫(yī)院中高層干部下沉到縣醫(yī)院后，分別掛職醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)或者科室負(fù)責(zé)人，對(duì)醫(yī)院管理、技術(shù)、科研等進(jìn)行全面指導(dǎo)。”楊敬說。
如此，基層就有了一支“帶不走”的專家隊(duì)伍。
不過，人沉了下來，如何確保他們撲下身子真抓實(shí)干？
丁亞輝是浙江省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，現(xiàn)在擔(dān)任天臺(tái)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科業(yè)務(wù)主任。他談了切身感受：“現(xiàn)在采取的是‘包干責(zé)任制’，譬如，由我總體負(fù)責(zé)承擔(dān)這里心內(nèi)科的幫扶任務(wù)，在接下去的5年幫扶期內(nèi)，我是以一管到底的模式來建設(shè)這個(gè)科室的。”丁亞輝解釋：這種“包干責(zé)任制”，責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一，再像以往那樣“一拖拖半年，結(jié)束后就撒手不管”行不通了。
一邊是“沉下來”，一邊是“送上去”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2015年，城市醫(yī)院接受縣級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)1859人次。一上一下間，縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和管理水平得到了普遍提升。
下沉——
限制大醫(yī)院在城區(qū)“鋪攤子”，鼓勵(lì)其到基層“擴(kuò)地盤”“攀親戚”
怎樣才能讓城市的醫(yī)療資源沉下去？
以前浙江也有過嘗試，可效果并不理想。譬如，規(guī)定省城醫(yī)院的專家一次性在縣里待4個(gè)月?？?個(gè)月期滿，醫(yī)生回城，縣醫(yī)院又恢復(fù)了老樣子。
這樣的下沉方式，縣醫(yī)院自然有意見。可城市醫(yī)院也憋著火呢：自己的活兒都干不完，還要分出一部分骨干醫(yī)生到基層幫扶？非親非故，幫他發(fā)展得再好，也不算我們的成績(jī)，還不如本院里多添一張床來得實(shí)在。
要想沉下去，就必須消除各級(jí)醫(yī)院的顧慮和“小算盤”。此次，浙江在機(jī)制方面進(jìn)行了大膽創(chuàng)新，明確規(guī)定：限制城市醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模，城市主城區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院不允許再添一張病床。任何一家大醫(yī)院如果想“擴(kuò)展地盤”，就必須到基層醫(yī)院去發(fā)展分院，主動(dòng)與基層“攀親”。
事實(shí)證明，這項(xiàng)機(jī)制創(chuàng)新非常管用：浙江省人民醫(yī)院主動(dòng)上門與位于偏僻山區(qū)的天臺(tái)縣人民醫(yī)院等三家縣級(jí)醫(yī)院建立了“全面托管”關(guān)系；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院與武義縣人民醫(yī)院確立了周期為10年的合作關(guān)系；浙一醫(yī)院、浙二醫(yī)院、浙江醫(yī)院等大醫(yī)院均與多個(gè)縣區(qū)醫(yī)院建立了緊密型合作辦醫(yī)關(guān)系……
“‘雙下沉’，最關(guān)鍵的是人的下沉。”浙江省衛(wèi)計(jì)委主任楊敬說，“我們規(guī)定：各醫(yī)院下派的人，都是‘孫悟空’式的人物。能力一定要強(qiáng)，否則成效就要打折扣。”
為了讓專家能安心沉下來，浙江制定了誘人的“留人優(yōu)惠政策”：下沉醫(yī)生在個(gè)人福利待遇、年終考核、評(píng)優(yōu)和職稱晉升等方面都有很多優(yōu)待。
“下沉的醫(yī)生中有中級(jí)職稱以上的比例為95.51%。一大批老醫(yī)生也主動(dòng)申請(qǐng)下沉到基層，他們普遍開展了導(dǎo)師制，對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行傳、幫、帶。很多醫(yī)院中高層干部下沉到縣醫(yī)院后，分別掛職醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)或者科室負(fù)責(zé)人，對(duì)醫(yī)院管理、技術(shù)、科研等進(jìn)行全面指導(dǎo)。”楊敬說。
如此，基層就有了一支“帶不走”的專家隊(duì)伍。
不過，人沉了下來，如何確保他們撲下身子真抓實(shí)干？
丁亞輝是浙江省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，現(xiàn)在擔(dān)任天臺(tái)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科業(yè)務(wù)主任。他談了切身感受：“現(xiàn)在采取的是‘包干責(zé)任制’，譬如，由我總體負(fù)責(zé)承擔(dān)這里心內(nèi)科的幫扶任務(wù)，在接下去的5年幫扶期內(nèi)，我是以一管到底的模式來建設(shè)這個(gè)科室的。”丁亞輝解釋：這種“包干責(zé)任制”，責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一，再像以往那樣“一拖拖半年，結(jié)束后就撒手不管”行不通了。
一邊是“沉下來”，一邊是“送上去”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2015年，城市醫(yī)院接受縣級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)1859人次。一上一下間，縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和管理水平得到了普遍提升。
提升——
八成病人看病不出縣，生命急救“零距離”
“以前，天臺(tái)每年有幾千例病人要到杭州等地的大醫(yī)院治療?，F(xiàn)在，絕大部分在縣里就可以解決。”?陳昕昳話里透著自豪。
他如數(shù)家珍般講起醫(yī)院的變化：肝膽胰外科，建立了區(qū)域醫(yī)療中心，肝膽外科常見病、多發(fā)病的診治已經(jīng)能夠做細(xì)做精；重癥醫(yī)學(xué)科，打造了臺(tái)州北部疑難危重癥病人搶救治療中心，業(yè)務(wù)量年增長(zhǎng)率超過30%；腹腔鏡前列腺癌、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除等手術(shù)，都可在本院實(shí)施……
“雙下沉”帶來的好處，基層群眾感受最深：前不久，湖州市吳興區(qū)農(nóng)民工李天福工作時(shí)不幸被玻璃砸中，左側(cè)頸外動(dòng)、靜脈和左側(cè)頸內(nèi)靜脈斷裂，血液不斷涌出，情況危急。送到區(qū)人民醫(yī)院后，因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)有下沉的名醫(yī)常駐，迅速實(shí)施了手術(shù)，李天福幸運(yùn)地?fù)旎亓艘粭l命。
由于“雙下沉”措施得力，沉得實(shí)在，浙江“縣里有名院，縣院有專家”的局面已初步形成。如今浙江所有縣域醫(yī)院就診率平均達(dá)到84.99%，手術(shù)臺(tái)次增加37.7%，三類以上手術(shù)增加近25%。“看病不折騰了！在家門口就能看大病了。”這是采訪中，群眾對(duì)“雙下沉”工作的普遍點(diǎn)贊。
浙江并不滿足于此。今年，把“雙下沉”工作繼續(xù)推向深入：探索縣域人才“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)招村用”流動(dòng)機(jī)制，將縣里的人才、資源繼續(xù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)下沉。他們提出的口號(hào)非常提氣：無論城鄉(xiāng)，?“生命急救零距離”。
當(dāng)然，真正做到“零距離”還有很長(zhǎng)的路要走。不過，有兩點(diǎn)顯然已經(jīng)做到了：
一、生病都往杭州跑的現(xiàn)狀得到了明顯改觀。記者住在杭州大醫(yī)院集中的慶春路附近。一個(gè)明顯的感覺是，“雙下沉”后，這里的堵車現(xiàn)象大大改觀。
二、縣級(jí)醫(yī)院忙碌起來了。丁亞輝向記者展示了他的微信朋友圈記錄：
3月23日00：42，剛剛做完一臺(tái)，鉛衣還沒脫，又來一臺(tái)。汗。
3月23日02：37，終于做完第二臺(tái)了，差點(diǎn)要做第三臺(tái)了，警報(bào)暫時(shí)解除。
3月24日17：47，今天順利完成天臺(tái)分院第一臺(tái)CTO（慢性全閉）。
4月4日00：49，一晚上兩臺(tái)急診，加上昨天兩臺(tái)急診，這清明節(jié)過得有點(diǎn)意思，累死了！
……
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