“兒童酌減”，這藥咋吃？

　　長(zhǎng)期以來(lái)，由于兒童專(zhuān)用藥不足，很多患兒在服藥時(shí)都被當(dāng)成“縮小版的成人”對(duì)待，按照“小兒酌減”的原則服用成人藥，這存在著巨大的用藥安全隱患?！?016年兒童用藥安全調(diào)查報(bào)告白皮書(shū)》顯示，因用藥不當(dāng)，我國(guó)每年約有3萬(wàn)名兒童耳聾。

　　兒童專(zhuān)用藥開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、推廣存在哪些短板？怎樣盡快補(bǔ)齊？要調(diào)動(dòng)科研機(jī)構(gòu)和制藥企業(yè)的積極性，讓他們把目光投向兒童患者，政策如何發(fā)力？本報(bào)記者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查。

　　——編者

　　兒童用藥劑量難以確定,說(shuō)明書(shū)信息模糊不清

　　兒童用藥品種占比不到2%，2歲以下兒童適宜劑型占比不高；僅有47%的說(shuō)明書(shū)作了兒童用法用量標(biāo)注

　　“兒童酌減是什么意思？減多少??？”在給孩子吃藥時(shí)，許多父母都有這樣的煩惱。市面上大量藥品說(shuō)明書(shū)沒(méi)有標(biāo)注“兒童用法”“兒童用量”，只有模糊的一句話“兒童酌減”。這時(shí)候要么不吃這種藥，要么只能估摸著來(lái)——湯劑的，用湯勺大概量一下；片劑的，一片藥掰成兩瓣甚至四瓣……

　　“兒童酌減”對(duì)兒科藥師來(lái)說(shuō)，也是難題。他們的“減”不能隨意，需要把藥片研磨成藥粉，精確每一份的劑量，才能給低齡患兒尤其是新生兒用。可是，把緩釋片、腸溶片磨粉，或把膠囊打開(kāi)分次服用，都會(huì)影響藥效。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院藥學(xué)部主任、北京醫(yī)管局總藥師趙志剛說(shuō)，我國(guó)兒童臨床用藥少，國(guó)內(nèi)具有批準(zhǔn)文號(hào)的品種約為18萬(wàn)個(gè)，兒童用藥3000多個(gè)，占比不到2%，僅涉及400多個(gè)品種。這相對(duì)于全國(guó)2.2億兒童人數(shù)、12%的患病率來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

　　適宜兒童的劑型、規(guī)格也非常缺乏，尤其是低齡兒童、新生兒用藥。“目前市場(chǎng)上已批準(zhǔn)上市的兒童適用藥數(shù)量約1400多個(gè)，總體看，兒童用藥品種基本能滿足臨床需求，但存在著適宜劑型和規(guī)格缺乏、說(shuō)明書(shū)缺少兒童藥信息、兒童專(zhuān)用藥品比發(fā)達(dá)國(guó)家少等問(wèn)題。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院的調(diào)查顯示，231種兒童常用處方藥中，劑型位居前三的是注射劑、片劑和口服液，而適宜兒童的劑型，如粉末吸入劑、栓劑、糖漿等非常少。

　　藥品說(shuō)明書(shū)是家長(zhǎng)給孩子用藥的重要依據(jù)。然而，信息缺乏或不全、內(nèi)容模糊寬泛，給家長(zhǎng)們?cè)斐蓸O大的困擾，即使想掰、想磨粉，都難以確定劑量。兒童醫(yī)院一位藥師曾牽頭做過(guò)有關(guān)兒科常用藥品說(shuō)明書(shū)的國(guó)家課題，從基藥目錄和15家兒科醫(yī)院兒科藥品目錄中選取341個(gè)品種，對(duì)比了同一個(gè)品種的國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口藥兩份說(shuō)明書(shū)。在國(guó)產(chǎn)兒童藥中，標(biāo)明“兒童”適應(yīng)證的說(shuō)明書(shū)僅為7.97%，標(biāo)注兒童最大劑量、療程和新生兒用法、用量的比例僅有47%，兒童用法、用量不明確的品種占比2.93%。此外還有兒童不良反應(yīng)、兒童禁忌標(biāo)注不規(guī)范、位置不統(tǒng)一等問(wèn)題。

　　專(zhuān)家分析，出現(xiàn)上述問(wèn)題的原因，一是我國(guó)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)中兒童用藥信息的管理規(guī)定不完善，包括無(wú)指導(dǎo)原則或指南、缺乏強(qiáng)制性；其次是沒(méi)有統(tǒng)一的模板對(duì)企業(yè)進(jìn)行指導(dǎo)；三是由于藥品未進(jìn)行兒童臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致兒童用藥數(shù)據(jù)缺乏，國(guó)內(nèi)尚無(wú)可供企業(yè)、醫(yī)院參考的“兒童用藥信息數(shù)據(jù)庫(kù)”。

　　專(zhuān)門(mén)生產(chǎn)兒童用藥的企業(yè)僅占0.1%

　　兒童器官不成熟，發(fā)病特點(diǎn)、進(jìn)程、對(duì)藥物的吸收機(jī)制、依從性不一樣，藥品研發(fā)生產(chǎn)成本偏高，企業(yè)生產(chǎn)積極性不高

　　由于大量藥品缺乏兒童用法、用量，兒童專(zhuān)用藥少，兒童用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率較高。趙志剛說(shuō)，中國(guó)兒童用藥不良反應(yīng)率是12.9%，新生兒高達(dá)24.4%，比成人高2倍和4倍。國(guó)家食藥監(jiān)總局近日發(fā)布的藥品不良反應(yīng)報(bào)告顯示，2016年14歲（含）以下兒童報(bào)告數(shù)量占報(bào)告總量的10.6%，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告占兒童報(bào)告總量的5.5%。

　　為什么兒童專(zhuān)用藥這么少？國(guó)務(wù)院參事室特約研究員邊振甲分析：

　　一是政策不配套，監(jiān)管和使用的相關(guān)制度缺乏銜接。對(duì)兒童用藥的上市審批在食藥監(jiān)部門(mén)，政策管理在衛(wèi)生部門(mén)，臨床使用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，儲(chǔ)備管理在工信部門(mén)，多方各負(fù)責(zé)一段，相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)不配套、不統(tǒng)一、有脫節(jié)。

　　二是臨床試驗(yàn)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)大，影響新藥臨床開(kāi)發(fā)。“都是寶貝，誰(shuí)愿意拿自己的孩子做藥品臨床實(shí)驗(yàn)?zāi)?？這也是國(guó)際上困擾兒童藥生產(chǎn)行業(yè)的問(wèn)題。在發(fā)達(dá)國(guó)家，臨床實(shí)驗(yàn)的前提是與志愿者簽訂知情同意書(shū)，為其投保意外保險(xiǎn)和必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，研發(fā)最大的支出就在于此。”有藥企表示，想要完成臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集，需要其他相關(guān)工作配套跟進(jìn)。

　　三是兒童用藥市場(chǎng)化程度不高，藥企利潤(rùn)低，生產(chǎn)積極性不高。目前國(guó)內(nèi)兒童數(shù)量、每年生病用藥量大致穩(wěn)定，兒童藥市場(chǎng)規(guī)模“擴(kuò)容”的空間不大；兒童不是成人的縮小版，器官不成熟，發(fā)病特點(diǎn)、進(jìn)程、對(duì)藥物的吸收機(jī)制、依從性不一樣，還需要特殊的配方、制劑和口味，使得藥品研發(fā)生產(chǎn)工序多、成本偏高，導(dǎo)致企業(yè)不愿意從事兒童專(zhuān)用藥的研發(fā)和產(chǎn)銷(xiāo)。

　　為了鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)兒童專(zhuān)用藥，我國(guó)早已明確規(guī)定，婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥品可以直接掛網(wǎng)采購(gòu)。但目前有些地方仍要求兒童用藥“以最低價(jià)掛網(wǎng)，不得高于歷史采購(gòu)價(jià)”，企業(yè)當(dāng)然不愿做虧本生意，結(jié)果造成沒(méi)藥可用，這也是兒童藥短缺的一個(gè)重要原因。

　　來(lái)自中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)有8812家，其中專(zhuān)門(mén)生產(chǎn)兒童用藥的企業(yè)僅占0.1%。在藥品臨床試驗(yàn)注冊(cè)項(xiàng)目中，國(guó)產(chǎn)藥品注冊(cè)信息達(dá)到165151條，其中兒童藥品僅有2698條，僅占1.63%。臨床試驗(yàn)登記的兒童藥品僅占2.35%，相對(duì)于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家超過(guò)20%的占比來(lái)說(shuō)，顯得過(guò)少。

　　學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，國(guó)產(chǎn)兒童藥品說(shuō)明書(shū)普遍缺少藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，即使有，也多為國(guó)外兒童數(shù)據(jù)。在一些國(guó)產(chǎn)藥品說(shuō)明書(shū)中，兒童臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)基本照搬進(jìn)口原研藥品說(shuō)明書(shū)。“可是兒童與成人、不同種族兒童之間藥代數(shù)據(jù)有差異，需要中國(guó)兒童臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，才能讓藥效更精準(zhǔn)。我們臨床數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”專(zhuān)家說(shuō)。

　　鼓勵(lì)專(zhuān)項(xiàng)研發(fā)，建立兒童臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系

　　目前已公布71個(gè)鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)品種，建立申報(bào)審評(píng)專(zhuān)門(mén)通道；探索試點(diǎn)使用進(jìn)口兒童藥；建立臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，促進(jìn)臨床與研發(fā)生產(chǎn)的需求對(duì)接

　　為解決兒童用藥保障難題，鼓勵(lì)、扶持企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)，2014年5月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等6部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見(jiàn)》，一方面要求藥品生產(chǎn)企業(yè)及時(shí)補(bǔ)充完善兒童臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，另一方面加快對(duì)國(guó)外已上市使用但國(guó)內(nèi)缺乏的兒童藥品申報(bào)審評(píng)進(jìn)度。

　　去年以來(lái)，衛(wèi)計(jì)委、工信部、食藥監(jiān)總局公布了兩批鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單，共71個(gè)品種，并明確對(duì)于“清單”內(nèi)藥品通過(guò)建立申報(bào)審評(píng)專(zhuān)門(mén)通道，對(duì)在港澳臺(tái)地區(qū)已使用多年、臨床療效好且使用安全、但未在內(nèi)地上市的兒童急需藥品，探索試點(diǎn)進(jìn)口使用，在注冊(cè)審評(píng)進(jìn)口兒童藥品時(shí)允許直接引用港澳臺(tái)地區(qū)兒童臨床用藥數(shù)據(jù)作為申報(bào)依據(jù)，加快審評(píng)審批。此外，通過(guò)國(guó)家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專(zhuān)項(xiàng)、蛋白類(lèi)生物藥和疫苗重大創(chuàng)新發(fā)展工程等，整合優(yōu)勢(shì)單位協(xié)同創(chuàng)新研發(fā)，引導(dǎo)和鼓勵(lì)企業(yè)優(yōu)先研發(fā)生產(chǎn)；在保障生產(chǎn)供應(yīng)方面，對(duì)相應(yīng)的兒童用藥生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行政策扶持，推動(dòng)開(kāi)展產(chǎn)品升級(jí)、生產(chǎn)線技術(shù)改造等。

　　北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫領(lǐng)銜了一個(gè)重大新藥創(chuàng)制科技專(zhuān)項(xiàng)，即兒童用藥品種及關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)。針對(duì)兒童用藥特點(diǎn)和臨床需求，將產(chǎn)、學(xué)、研、醫(yī)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，研發(fā)兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病、罕見(jiàn)病等臨床急需兒童用藥的創(chuàng)新制劑及多劑型。由臨床醫(yī)院牽頭研制兒童用藥，可謂用心良苦，將有利于促進(jìn)臨床與研發(fā)生產(chǎn)的需求對(duì)接，生產(chǎn)出更適宜兒童的藥品劑型、規(guī)格。

　　近日，九部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》明確，對(duì)重點(diǎn)人群臨床用藥需求，建立國(guó)家、省兩級(jí)短缺藥品清單管理制度，分步實(shí)現(xiàn)各部門(mén)短缺藥品清單相關(guān)信息聯(lián)動(dòng)，組織開(kāi)展清單內(nèi)藥品臨床綜合評(píng)價(jià)，不斷優(yōu)化清單，實(shí)現(xiàn)短缺藥品清單動(dòng)態(tài)管理。兒童用藥的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用、報(bào)銷(xiāo)等扶持政策已定，接下來(lái)就要靠各地各部門(mén)協(xié)同合作落實(shí)。

　　“兒童器官功能不成熟，藥物吸收分布排泄跟成人有很多不同，兒童用藥信息缺乏是全世界的共同問(wèn)題。”衛(wèi)計(jì)委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)委員申昆玲指出，國(guó)內(nèi)過(guò)去在兒童藥數(shù)據(jù)庫(kù)搭建方面做得太少。“有關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)總結(jié)用藥經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)，整理形成用藥指南，建立兒童臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系和臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，提高臨床合理用藥水平，同時(shí)使藥企能共享來(lái)自?xún)?yōu)勢(shì)單位的數(shù)據(jù)等資源，使藥品研發(fā)企業(yè)對(duì)藥品標(biāo)準(zhǔn)心中有數(shù)，降低研發(fā)成本。”

　　記者獲悉，國(guó)家已委托有關(guān)機(jī)構(gòu)著手上述工作。專(zhuān)家認(rèn)為，對(duì)兒童用藥給予如此大力度的支持，相信兒童用藥保障問(wèn)題很快會(huì)得到緩解。