采購主體多樣化 藥價下行壓力將繼續(xù)加大

　　截至2017年7月中旬，浙江、安徽、湖南、福建、廣西、天津、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、四川、北京等11省市已率先完成新一輪的省級藥品集中招標(biāo)采購。江西、寧夏、甘肅等在內(nèi)的11省市處于即將完成或者部分完成的狀態(tài)，貴州、江蘇等7省市則尚在推進(jìn)之中。

　　從目前各省方案看，招采模式正向著分散化、聯(lián)合化趨勢發(fā)展。省級集中招采平臺更相當(dāng)于一個準(zhǔn)入平臺，各地以市為單位或醫(yī)聯(lián)體形式在省級平臺上議價采購成為招采新方向。另一方面，醫(yī)保逐漸嵌入到藥品招采中，更多城市提出將探索GPO采購，也有越來越多的省市加入跨區(qū)域聯(lián)盟采購中。

　　隨著新模式的不斷涌現(xiàn)以及采購主體越趨多樣化，藥品價格下行壓力將繼續(xù)加大。

　　趨勢1 更多城市探索GPO

　　滬深廣，誰將成為推廣范本？

　　自上海、深圳相繼執(zhí)行GPO采購模式之后，今年上半年，廣州、佛山兩地，以及湖北省均提出將探索GPO模式。

　　其中，廣州將執(zhí)行GPO的消息引起廣泛關(guān)注。根據(jù)7月13日廣州市發(fā)布的《廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，增加市人社局制定廣州地區(qū)藥品(醫(yī)用耗材)采購、配送政策和組織協(xié)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品(醫(yī)用耗材)集中采購的職能，增加市醫(yī)療保險服務(wù)管理局具體組織及經(jīng)辦管理廣州地區(qū)藥品(醫(yī)用耗材)集中采購的職能。依托廣州公共資源交易中心建立GPO平臺，按照帶量集中采購要求，推動廣州地區(qū)公立醫(yī)院藥品(醫(yī)用耗材)統(tǒng)一組團(tuán)、集中招標(biāo)采購，實(shí)施統(tǒng)一配送。

　　對于廣州、佛山GPO模式的構(gòu)想，廣東省藥品交易中心顯示，廣東省衛(wèi)計委副主任、省醫(yī)改辦主任黃飛一行在前往省藥交中心調(diào)研時提出，探索“省市共建GPO模式”，將以廣州、佛山為試點(diǎn)探索在廣東省平臺開設(shè)“GPO專區(qū)”或“城市分中心”，創(chuàng)新交易形式。并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)跨省交易，建立南中國的第三方藥品電子交易平臺，走向全國走向世界。

　　目前來看，廣州與上海、深圳兩地的GPO模式均有所不同。上海GPO由上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)，與上海陽光醫(yī)藥采購并存。主要以供應(yīng)鏈分?jǐn)偟姆绞竭M(jìn)行降價，降幅大概在20%左右。深圳GPO則由“全藥網(wǎng)”負(fù)責(zé)采購，并直言要將藥品總費(fèi)用下降至30%以上。不過，今年國家發(fā)改委就深圳GPO提出了調(diào)查意見。對此，全藥網(wǎng)表示已經(jīng)完成相應(yīng)整改工作，深圳GPO模式的走向尚待觀察。

　　而廣州GPO的具體模式還要看后續(xù)出臺的細(xì)則。上述三種GPO模式，哪種將成為全國推廣的范本值得業(yè)界關(guān)注。

　　趨勢2 醫(yī)保嵌入招采

　　漸成主流，呈現(xiàn)全國推廣態(tài)勢

　　醫(yī)保嵌入招采的做法從福建三明開始受到關(guān)注。2013年，三明在全國成立首個醫(yī)療保障基金管理中心，率先實(shí)現(xiàn)“三保合一”，醫(yī)管中心新增了藥品限價采購結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審核與結(jié)算及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管與稽核管理工作。

　　三明模式受到國家層面的鼓勵，并呈現(xiàn)向全國推廣的態(tài)勢。2016年，福建開始在全省推廣三明模式，正式成立省醫(yī)療保障管理委員會，承擔(dān)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價格談判、藥品耗材聯(lián)合采購與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)。2017年3月，福建省在醫(yī)保辦主導(dǎo)下啟動了新一輪的藥品聯(lián)合限價陽光采購。

　　醫(yī)保嵌入招采也在其它地區(qū)蔓延。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫(yī)保與藥品招采有機(jī)結(jié)合。而陜西省，廣東省佛山、東莞、珠海、中山，湖南省湘西，遼寧省錦州將參照三明模式，成立市醫(yī)?；鸸芾碇行摹?/p>

　　其中，按照佛山方案，新成立的市醫(yī)?；鸸芾碇行膶⒄喜⒊袚?dān)醫(yī)療保險管理、醫(yī)?；鹬Ц逗凸芾?、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判調(diào)整、藥品和醫(yī)用耗材聯(lián)合采購配送與結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和結(jié)算等職責(zé)。醫(yī)保中心還將落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一預(yù)算、統(tǒng)一結(jié)算和統(tǒng)一讓利一體化的“六統(tǒng)一”改革。

　　在業(yè)界看來，醫(yī)保深度嵌入招采正成為一種主流方式，該方式不僅能通過價格杠桿有效降低價格，還能充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性并規(guī)避大處方的形成。

　　趨勢3 省級入圍、市級確標(biāo)

　　省級平臺作用淡化，市級采購價再降

　　藥品招采中省級平臺的作用正在逐漸淡化，省級平臺更相當(dāng)于一個準(zhǔn)入平臺，各地還將以市為單位在省級平臺上議價采購。

　　7月18日，廣東省在發(fā)布的《進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策實(shí)施方案》中明確推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品分地區(qū)分類采購。廣州、深圳可以市為單位實(shí)行集團(tuán)采購(GPO)；其他市可以市為單位在省第三方藥品電子交易平臺自行采購。

　　河北省在全面啟動新一輪藥品采購中，允許試點(diǎn)城市唐山、邯鄲、張家口、邢臺、滄州、衡水以市為單位在省級藥品采購平臺上自行采購。

　　全國來看，以市為單位參與采購已經(jīng)在各地陸續(xù)興起。甘肅表示將以市為單位通過帶量采購進(jìn)一步降低藥品價格。湖北則明確省級采購平臺將實(shí)行“采購準(zhǔn)入”制度。而在此前，浙江、江蘇就已在省級招標(biāo)入圍后開展市級價格談判，形成“省級入圍，市級確標(biāo)”的模式。

　　按照國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，雖然確定了以省為單位的藥品集中采購方向，不過也表示在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。

　　據(jù)了解，醫(yī)改試點(diǎn)城市數(shù)量已經(jīng)達(dá)到200個，占全國 348個地級城市的57.5%。此外，一些非試點(diǎn)城市也陸續(xù)表態(tài)鼓勵以市級為單位參與采購議價。以市為單位的采購力量日益壯大。

　　目前來看，市級采購價格將會在省級平臺限價基礎(chǔ)上大約再降低5%～10%。按照一些地區(qū)的做法，醫(yī)改試點(diǎn)城市中標(biāo)價格低于省級中標(biāo)價時，省級中標(biāo)價按試點(diǎn)城市中標(biāo)價格調(diào)整。例如遼寧、甘肅規(guī)定，試點(diǎn)城市成交價格低于省級中標(biāo)價格5%以上的，省級中標(biāo)價按試點(diǎn)城市成交價就低調(diào)平。

　　趨勢4 醫(yī)聯(lián)體采購興起

　　提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價參與度

　　自2013年國家首次明確提出鼓勵醫(yī)聯(lián)體形式以來，全國各省市不斷探索并試點(diǎn)醫(yī)聯(lián)體模式。截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展相關(guān)工作，占地級以上城市總數(shù)的60%以上。

　　目前，國家已經(jīng)明確將全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。今年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，2017年要全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個地市以及分級診療試點(diǎn)城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

　　醫(yī)聯(lián)體采購正在全國鋪開，廣東、遼寧、山東、內(nèi)蒙古、甘肅、湖北等地均在最新出臺的醫(yī)改或藥品采購方案中提出探索醫(yī)聯(lián)體采購。

　　醫(yī)聯(lián)體模式中，牽頭醫(yī)院將成為核心，決定著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的用藥品種，是藥企營銷的關(guān)鍵。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部將可實(shí)現(xiàn)大小醫(yī)院用藥相對統(tǒng)一。2015年，北京在推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中提出，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)逐步統(tǒng)一核心醫(yī)院與社區(qū)的藥品目錄和品規(guī)。而基層用藥也正逐步放開。今年廣東宣布不再限制基層使用基藥的比例，浙江也在去年將基層使用非基藥的比例由30%提高至50%。

　　值得關(guān)注的是，醫(yī)聯(lián)體采購進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購和使用主體的議價能力將不容忽視。而鼓勵醫(yī)聯(lián)體帶量采購，也就是在集中采購基礎(chǔ)上的進(jìn)一步議價。

　　趨勢5 鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購

　　采購體量大，可大幅增加談判籌碼

　　截至目前，全國已涌現(xiàn)多個藥品耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購聯(lián)盟，四省一市聯(lián)盟、三明聯(lián)盟、西部地區(qū)醫(yī)用耗材采購合作聯(lián)盟、京津冀耗材采購聯(lián)盟相繼建立，各聯(lián)盟也在不斷吸收新成員加入，覆蓋范圍越來越廣。西部聯(lián)盟從最初的陜西、四川、內(nèi)蒙古、寧夏4個省區(qū)，后又增加了甘肅、青海、新疆、湖南、黑龍江、遼寧6個省區(qū)。三明聯(lián)盟成員則已經(jīng)包括了19個地級市和31個縣。

　　除了吸納新成員，各聯(lián)盟也在推進(jìn)相關(guān)采購細(xì)則。2017年1月，京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺印發(fā)《聯(lián)合采購工作方案》。第一批選定心內(nèi)血管支架類、心臟節(jié)律管理類、防粘連類、止血類、人工關(guān)節(jié)類和吻合器類六大類醫(yī)用耗材，分別采用競價、議價等不同的集中采購方式，分批分類開展集中采購工作。最終形成京津冀三地統(tǒng)一的產(chǎn)品成交價格，采購結(jié)果在三地二級以上公立醫(yī)院內(nèi)共同執(zhí)行。

　　2017年5月底，“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫(yī)改聯(lián)席會議明確了四省一市在醫(yī)改推進(jìn)工作中的分工。其中，將推廣浙江省寧波市醫(yī)用耗材帶量采購的經(jīng)驗，選擇1～2類用量大、價格高的醫(yī)用耗材，實(shí)行四省一市聯(lián)合采購。在藥品采購上，由福建省牽頭選擇若干種用量大、價格高的原研、獨(dú)家品種，實(shí)行四省一市聯(lián)合采購和價格談判。江蘇省則主要完成四省一市共享醫(yī)療服務(wù)價格，藥品耗材采購價格信息，定期進(jìn)行信息匯總和交換的工作。

　　據(jù)業(yè)界預(yù)計，跨區(qū)域聯(lián)合采購增加了采購體量，大幅增加談判籌碼，增強(qiáng)了對企業(yè)產(chǎn)品價格的談判能力，或?qū)磉M(jìn)一步的降價。而在未來也將會有更多的地區(qū)抱團(tuán)加入聯(lián)盟采購中。

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