終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī) 甘肅省公立醫(yī)院綜合改革初探

　?。ńK結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)甘肅省公立醫(yī)院綜合改革初探）

 

　　今年8月26日零時(shí)，一場(chǎng)醞釀已久的改革在我省15家省級(jí)醫(yī)院同時(shí)啟動(dòng)：取消藥品加成，所有藥品(不含中藥飲片)零差率銷售;8月底，全省范圍內(nèi)所有公立醫(yī)院，包括中央直屬單位、企業(yè)、廠礦醫(yī)院和軍隊(duì)、武警醫(yī)院，全部執(zhí)行這一醫(yī)改新政，同步實(shí)施新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。至此，我省與全國(guó)同步，實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院全面終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)。

 

　　如今，新政落地已有兩個(gè)多月時(shí)間，各方反應(yīng)如何?運(yùn)行是否平穩(wěn)?是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)?近日，帶著這些問(wèn)題，記者采訪了有關(guān)部門和部分醫(yī)院。

 

 

　　“那一夜，我們醫(yī)院全員在崗，大家守在各自的崗位上度過(guò)了一個(gè)不眠之夜。”省人民醫(yī)院院長(zhǎng)郭天康介紹，8月25日晚至8月26日凌晨，為了確保醫(yī)院信息系統(tǒng)順利切換，醫(yī)院主要崗位都派了醫(yī)護(hù)人員徹夜值守，特別是信息、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、門急診、護(hù)理部、臨床檢驗(yàn)等科室，大家都忙了一夜。

 

　　“當(dāng)天晚上，副省長(zhǎng)李斌帶領(lǐng)督查組和我們一同見(jiàn)證了零時(shí)系統(tǒng)切換的那一時(shí)刻。”郭天康回憶，雖然此前全院已經(jīng)進(jìn)行了多次模擬演練，但依然擔(dān)心會(huì)發(fā)生不可控的意外，當(dāng)?shù)褂?jì)時(shí)數(shù)字在大屏幕上閃現(xiàn)時(shí)，心都提到了嗓子眼，生怕出現(xiàn)什么問(wèn)題。

 

　　26日零時(shí)2分許，按新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)的第一位急診患者順利完成結(jié)算，大家都松了一口氣。當(dāng)時(shí)，最忙碌的除了急診各科室外，醫(yī)院靜脈輸液配置中心的人員也徹夜工作，按照新的標(biāo)準(zhǔn)審核所有醫(yī)囑，擺藥、核對(duì)、入倉(cāng)，確保早晨臨床輸液藥品準(zhǔn)時(shí)送達(dá)。

 

　　為了保障患者正常就醫(yī)，防止系統(tǒng)切換時(shí)出現(xiàn)混亂，15家啟動(dòng)改革的醫(yī)院，省人民醫(yī)院、省中醫(yī)院、省婦幼保健院、省腫瘤醫(yī)院、省二院、省三院、蘭大一院、蘭大二院、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、省康復(fù)中心醫(yī)院、蘭州石化總醫(yī)院、解放軍蘭州總醫(yī)院、解放軍第一醫(yī)院、解放軍蘭州總醫(yī)院安寧分院、武警甘肅總隊(duì)醫(yī)院，都是整晚燈火通明，一線人員徹夜值守。

 

　　充分的準(zhǔn)備換得新政平穩(wěn)落地。當(dāng)晚，15家醫(yī)院均順利完成系統(tǒng)切換，臨床診療各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。省婦幼保健院還對(duì)照新的收費(fèi)價(jià)格，對(duì)預(yù)約預(yù)付檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)有變化的患者，逐一通知辦理退費(fèi)，兩個(gè)月來(lái)累計(jì)退費(fèi)近9萬(wàn)余元。

 

 

　　藥品加成政策是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期對(duì)公立醫(yī)院的一種補(bǔ)償政策，即允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在零售藥品時(shí)，可以在實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格上加價(jià)15%，所得利潤(rùn)用于醫(yī)院發(fā)展建設(shè)。這一政策在我國(guó)已經(jīng)執(zhí)行了60多年，曾經(jīng)對(duì)保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行發(fā)揮了重要作用。但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，這一政策逐步演變成以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，使得公立醫(yī)院偏離公益性軌道，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高，推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。2008年，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)之前，全國(guó)公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例已經(jīng)達(dá)到46%，甘肅也大抵如此。

 

　　公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，要回歸公立醫(yī)院公益性的基本定位，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，取消藥品加成、終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)勢(shì)在必行。

 

　　取消藥品加成不是簡(jiǎn)單的加減法，同步推進(jìn)的還有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付政策調(diào)整、建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制等改革。其中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是最關(guān)鍵的一環(huán)，也是與醫(yī)患關(guān)系最緊密、各方最關(guān)注的一環(huán)。

 

　　“這次價(jià)格調(diào)整我們兼顧了醫(yī)患雙方的利益，整體有升有降，降低了大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，增加了住院、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。”省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)計(jì)委主任郭玉芬介紹，按照初步測(cè)算，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)整體會(huì)有所減輕。

 

　　初步運(yùn)行的結(jié)果印證了這一測(cè)算。9月份省管6家醫(yī)院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，6家醫(yī)院藥品收入較去年同期減少2950余萬(wàn)元，降幅達(dá)17%。

 

　　除了藥品實(shí)行零差率銷售之外，此次調(diào)價(jià)還降低了大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格。如孕產(chǎn)保健最常用的一項(xiàng)技術(shù)胎心監(jiān)護(hù)，由43元下降到19元，以省婦幼保健院為例，2016年胎心監(jiān)護(hù)20萬(wàn)人次，僅此一項(xiàng)檢查，就為孕產(chǎn)婦節(jié)省費(fèi)用480萬(wàn)元。臨床常見(jiàn)的核磁共振檢查，每次每部位平掃由494.5元降至375元，常規(guī)CT每部位由299元降至255元，乙肝表面抗原測(cè)定由34.5元降至27元……

 

　　據(jù)介紹，調(diào)整后，降低的檢查、檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格共計(jì)1231項(xiàng)，其中大型儀器檢查價(jià)格平均降低8.3%，檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格平均降低19.7%。

 

　　此次價(jià)格調(diào)整對(duì)患者的影響到底有多大?

 

　　11月8日，記者在省婦幼保健院隨機(jī)調(diào)取了兩份病例進(jìn)行比對(duì)。兩份病例均為嬰兒肺炎，分別于6月中旬和9月下旬在該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室接受了為期4天的治療，使用的藥物和治療手段基本相同，但總體住院費(fèi)用相差甚遠(yuǎn)，分別為5037元、3376元，差價(jià)達(dá)1661元，價(jià)格調(diào)整前后，同樣的病例住院費(fèi)用下降了約三分之一。

 

　　就每一位患者而言，因病種與個(gè)體存在差異，調(diào)價(jià)造成的影響也不盡相同。此次調(diào)價(jià)還提高了診療、護(hù)理、手術(shù)、治療等項(xiàng)目?jī)r(jià)格共計(jì)6113項(xiàng)，護(hù)理平均增長(zhǎng)89.9%，手術(shù)按級(jí)別平均增長(zhǎng)43.8%(不含麻醉、輔助操作部分)，治療平均增長(zhǎng)19.8%。

 

　　一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，由于提高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格都納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，因此對(duì)患者影響不大。其中門診檢查費(fèi)僅提高了2元，大多數(shù)患者對(duì)此表示能接受。6家省級(jí)醫(yī)院的初步監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也顯示，患者門診、住院次均費(fèi)用總體均有所下降。

 

 

　　按照我省的醫(yī)改方案，取消藥品加成后，醫(yī)院減少的收入將通過(guò)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償75%、財(cái)政補(bǔ)償15%、醫(yī)院自我消化10%三個(gè)渠道進(jìn)行補(bǔ)償，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償由藥品加成、服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道向服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道轉(zhuǎn)變。

 

　　新政實(shí)施之前，省發(fā)改委篩選了9家數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確的省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行帶量測(cè)算，用2017版項(xiàng)目?jī)r(jià)格測(cè)算結(jié)果和實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行比對(duì)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠補(bǔ)償?shù)轿?。那么，?shí)際結(jié)果如何呢?

 

　　省婦幼保健院是15家省級(jí)醫(yī)院里藥占比最低的，新政實(shí)施前僅為20.88%，按照醫(yī)改方案測(cè)算，調(diào)價(jià)后，該院將是受益最明顯的醫(yī)院，因?yàn)樗幤芳映墒杖雰H占醫(yī)院總收入的五分之一左右，調(diào)整增加的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)占比更大，醫(yī)療總收入應(yīng)該呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。

 

　　然而，省婦幼保健院新政落地兩個(gè)月的運(yùn)行情況卻偏離了預(yù)期。從收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，趨勢(shì)變化基本符合醫(yī)改預(yù)期，檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用下降，手術(shù)、護(hù)理、治療等收入上升，收入結(jié)構(gòu)更趨合理，但醫(yī)療收入與改革前相比，總體下降8.42%。

 

　　“我院為婦幼?？漆t(yī)院，檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目臨床使用頻次多，此次調(diào)整下降幅度較大。”省婦幼保健院副院長(zhǎng)易彬介紹，醫(yī)院部分預(yù)防出生缺陷類項(xiàng)目和生殖保健類項(xiàng)目的定價(jià)過(guò)低，有的甚至成本倒掛，定價(jià)不及試劑成本價(jià)，由于專科醫(yī)院的特性，這些項(xiàng)目的使用頻次遠(yuǎn)高于全省其他醫(yī)院。

 

　　易彬舉例，作為省級(jí)婦幼保健龍頭醫(yī)院，除了疑難重癥的診治外，醫(yī)院還肩負(fù)著預(yù)防出生缺陷、提高人口質(zhì)量的重任，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，醫(yī)院開(kāi)展的預(yù)防出生缺陷類檢驗(yàn)項(xiàng)目已達(dá)到國(guó)內(nèi)一流婦幼保健院水準(zhǔn)，此次調(diào)價(jià)，僅這一領(lǐng)域就有5項(xiàng)定價(jià)與成本倒掛，7項(xiàng)定價(jià)與耗材成本接近，無(wú)法涵蓋勞動(dòng)力成本及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。如鉛(Pb)測(cè)定，現(xiàn)行定價(jià)5元，試劑成本價(jià)為17元，胰島素釋放試驗(yàn)，現(xiàn)行定價(jià)60元，試劑成本價(jià)為96元。此外，生殖健康類部分檢驗(yàn)項(xiàng)目也存在這樣的問(wèn)題，其中，4項(xiàng)定價(jià)與成本倒掛，3項(xiàng)定價(jià)與耗材成本接近。如精子DNA完整性檢測(cè)項(xiàng)目，現(xiàn)行定價(jià)155元/人次，經(jīng)過(guò)對(duì)設(shè)備、耗材等成本及每日病員量分析，測(cè)算該檢測(cè)項(xiàng)目成本為382元/人次。目前，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)多家省級(jí)醫(yī)院及婦幼保健機(jī)構(gòu)已廣泛開(kāi)展，每人次檢測(cè)定價(jià)處于300元至600元之間。

 

　　此外，部分收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵變化較大。新版收費(fèi)價(jià)格將重癥監(jiān)護(hù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵在以往等級(jí)護(hù)理、一般專項(xiàng)護(hù)理、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)等項(xiàng)目基礎(chǔ)上，將氣管切開(kāi)護(hù)理、氣管插管護(hù)理、吸痰護(hù)理等10個(gè)項(xiàng)目也納入內(nèi)涵，而這10個(gè)項(xiàng)目之前都是按實(shí)際使用頻次單獨(dú)計(jì)費(fèi)，這些項(xiàng)目也充分體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員在重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程中的技術(shù)含量和勞動(dòng)價(jià)值。全部納入內(nèi)涵后，重癥監(jiān)護(hù)項(xiàng)目收費(fèi)雖然由每小時(shí)12元提高到20元，但依然低于實(shí)際運(yùn)行成本。據(jù)統(tǒng)計(jì)，9月至10月，省婦幼保健院重癥監(jiān)護(hù)項(xiàng)目收費(fèi)環(huán)比減少300多萬(wàn)元。這一問(wèn)題也是15家醫(yī)院的共性問(wèn)題，承擔(dān)急危重癥患者救治任務(wù)多的三甲醫(yī)院尤為突出。

 

　　“公立醫(yī)院綜合改革是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。”省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)計(jì)委主任郭玉芬表示，此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整遵循的基本原則是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”，改革推進(jìn)過(guò)程中將及時(shí)修訂、調(diào)整不合理的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，逐步理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，最終達(dá)到公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾總體負(fù)擔(dān)不增加的改革總目標(biāo)。

 

 

 

　　公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是解決群眾看病就醫(yī)的主戰(zhàn)場(chǎng)，與廣大群眾切身利益息息相關(guān)。公立醫(yī)院綜合改革也是醫(yī)改中最艱難的環(huán)節(jié)，涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配制度等諸多方面，被稱為“最難啃的硬骨頭”。

 

　　取消藥品加成、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是公立醫(yī)院綜合改革的主要任務(wù)，其根本目的是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。一方面，可以切斷醫(yī)院與藥品之間的利益聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范用藥，減少“多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥”現(xiàn)象，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。另一方面，可以讓廣大醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)獲得合理的、有尊嚴(yán)的收入，建立新的科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾總體負(fù)擔(dān)不增加的總目標(biāo)。

 

　　這一醫(yī)改新政在我省落地后，參與改革的公立醫(yī)院運(yùn)行基本平穩(wěn)，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕。同時(shí)，也出現(xiàn)了一些偏離預(yù)期的難題。畢竟，藥品加成政策在我國(guó)實(shí)行了60多年，各級(jí)公立醫(yī)院依賴“以藥補(bǔ)醫(yī)”維持運(yùn)行發(fā)展，目前藥品收入仍然是補(bǔ)償辦醫(yī)的重要渠道之一。取消藥品加成不是簡(jiǎn)單的加減法，如果沒(méi)有很好地對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全成本核算，建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，僅僅在不增加財(cái)政支出的基礎(chǔ)上調(diào)整價(jià)格，勢(shì)必會(huì)影響到醫(yī)院的正常運(yùn)行，也會(huì)影響到醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動(dòng)。只有諸多改革措施同步跟進(jìn)，才能真正建立起公立醫(yī)院運(yùn)行的新機(jī)制。打贏這場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)，我省政策制定者、實(shí)施者和公立醫(yī)院管理者還面臨諸多考驗(yàn)。

 

　　轉(zhuǎn)自：中國(guó)制藥網(wǎng)