DRG開啟醫(yī)保支付新模式 倒逼醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈重新洗牌

　　近日，國家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單》的通知。為深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，確定了30個城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。

　　有多年醫(yī)療成本費(fèi)率與管理經(jīng)驗的北京東軟望?？萍加邢薰緞?chuàng)始人、CEO段成卉在接受《證券日報》記者采訪時表示，DRG的實施將有助于監(jiān)管與支付機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、投保就醫(yī)人群之間達(dá)成三方平衡發(fā)展的局面。“對于醫(yī)院來說，從成長的時代變成了成本的時代。對于供應(yīng)商來說，要提供真正有利于臨床治療的產(chǎn)品。”

　　DRG支付已成大勢所趨

　　DRG（Diagnosis Related Groups）本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費(fèi)支付方式，全稱是按疾病診斷相關(guān)分組，根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而以組為單位打包確定價格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　在《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單》的通知中，國家醫(yī)保局表示，各試點(diǎn)城市及所在省份要在國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動實際付費(fèi)。

　　據(jù)了解，包括美國等在內(nèi)，早已實施按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)制度。我國也在2017年，在深圳和新疆的克拉瑪依、福建三明開展DRG模式試點(diǎn)。而在此次試點(diǎn)的30個城市中，既有北京、上海等一線城市，也有來自二線、三線的城市。

　　“在醫(yī)?？刭M(fèi)的模式下，推行DRG模式已經(jīng)成為大勢所趨。不同的城市、不同的醫(yī)院、醫(yī)生有不同的診療手段和方式，此次覆蓋城市較為科學(xué)，國家要把高、中、低不同的城市可能的標(biāo)準(zhǔn)都要摸索出來”，段成卉表示，“DRG的展開面臨著支付標(biāo)準(zhǔn)的挑戰(zhàn)、監(jiān)管的挑戰(zhàn)、信息技術(shù)廣度與深度的挑戰(zhàn)。它是一個磨合和博弈的過程，但方向和趨勢是好的。”

　　重塑醫(yī)療生態(tài)

　　段成卉看來，DRG的實施將促進(jìn)整個醫(yī)療生態(tài)的改變。DRG的實施能夠有效助力醫(yī)院精細(xì)化管理的進(jìn)程，促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)運(yùn)營模式，由擴(kuò)大收入為中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芸貫橹行?，提升?nèi)部運(yùn)營效率。同時對供應(yīng)鏈、財務(wù)、人力資源、績效等進(jìn)行精益化管理，以實現(xiàn)降本增效。

　　在分級診療層面，實行DRG后，大醫(yī)院會主動將普通疾病下移到二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院，這樣便促進(jìn)了分級診療制度的形成。“DRG相當(dāng)于打包支付，經(jīng)過一定的測算形成一定的費(fèi)率，每一個病種都有相應(yīng)的價格。這樣就會促使大型醫(yī)院重視醫(yī)療成本管控，合理規(guī)范醫(yī)療行為，并將醫(yī)療資源集中在疑難重癥的治療。”段成卉表示。比如在試點(diǎn)城市，一個單純性沒有合并癥的病人，當(dāng)?shù)孛磕甑姆纸M付標(biāo)準(zhǔn)是4000塊錢，但是三級醫(yī)院平均的直接成本是7000塊錢，而縣級醫(yī)院成本只有3000多塊錢，這樣分級診療就自然落地了。在實施DRG模式后，試點(diǎn)城市出現(xiàn)了三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)量沒有增加，縣級醫(yī)院的門診量和住院天數(shù)有所增加，但是三級醫(yī)院的結(jié)余率提高了的現(xiàn)象。

　　此外，段成卉認(rèn)為通過DRG支付，能夠使醫(yī)保機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供方、藥械生產(chǎn)商、商保機(jī)構(gòu)和患者之間有信息數(shù)據(jù)透明公開的可能性，逐步改善優(yōu)化生態(tài)關(guān)系。特別是在商業(yè)保險領(lǐng)域，DRG將有力推動商業(yè)保險的蓬勃發(fā)展。未來，對健康和醫(yī)療有較高需求的人群會趨向于購買補(bǔ)充商業(yè)保險來報銷自費(fèi)用藥用材和特需。

　　產(chǎn)業(yè)鏈重塑

　　在DRG模式下，作為醫(yī)院的供應(yīng)商，無論是藥品、醫(yī)療器械耗材等，都會不同程度受到影響。

　　北京鼎臣醫(yī)藥咨詢管理中心負(fù)責(zé)人史立臣向《證券日報》記者表示，如果DRG全面實施，其對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過4+7帶量采購及兩票制。“過度診療的情況將被遏制，藥品帶金銷售的空間將大大被壓縮。”

　　一位業(yè)內(nèi)人士向記者表示，醫(yī)院和醫(yī)生必須考慮到藥物的實際效果，“對臨床真正起到治療效果、價格低的藥品，或者說性價比比較高的藥品會受到歡迎。”

　　史立臣向記者表示，對于醫(yī)藥研發(fā)來說，這要求企業(yè)不斷去開拓真正臨床需要的治療性藥物，根據(jù)自身產(chǎn)品結(jié)構(gòu)去做相應(yīng)的搭配。

　　“這不意味著把醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈壓垮，因為隨著老齡化加劇等因素，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療醫(yī)藥仍存在巨大的市場需求。”段成卉表示。

　　值得一提的是，DRG智能編碼與DRG費(fèi)率績效結(jié)合的全面解決方案將助力大健康領(lǐng)域更好地迎接DRG改革的到來，推動醫(yī)院的精益化管理和可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)療信息化的大背景下，DRG作為一種支付工具，成為眾多企業(yè)布局的重點(diǎn)。

　　“DRG最核心的就是支付，支付基礎(chǔ)就是費(fèi)率，這需要涉足的企業(yè)擁有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理能力和行業(yè)積淀。雖然資本和企業(yè)蜂擁而至，但目前中國能在作業(yè)成本法、項目成本和病種成本方面提供產(chǎn)品服務(wù)的企業(yè)并不多。”段成卉表示。（記者 張敏）

　　轉(zhuǎn)自：證券日報

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