中藥注射劑要用“數(shù)據(jù)和證據(jù)”說話

　　“不是所有的中藥注射劑都行，但更不是所有的中藥注射劑都不行?；\統(tǒng)地談中藥注射劑行與不行沒有意義，需要具體品種具體分析。”前不久，在“血必凈注射液治療重癥社區(qū)獲得性肺炎療效的隨機對照臨床試驗”專家評價會議上，原國家藥監(jiān)局副局長、中藥注射劑產(chǎn)學(xué)研合作組織主席任德權(quán)教授表示，注射劑不良反應(yīng)占所有藥物的60%。而在所有注射劑的不良反應(yīng)中，中藥注射劑占比不高于15%，化藥和其他注射劑占比85%。但是，近年來中藥注射劑作為一大類產(chǎn)品遭到很多非議。“大家都盯著15%中藥注射劑的不良反應(yīng)，卻忽略了85%的化藥和其他注射劑不良反應(yīng)，這是不公平的。”任德權(quán)說。

　　重癥肺炎治療面臨困境

　　坦白地說，中藥注射劑的確不是至善至美的，存在“先天不足，后天失養(yǎng)”的問題。“一些中藥注射劑早期研發(fā)標(biāo)準(zhǔn)比較低，在上市后企業(yè)又不愿意進行科技投入，研究深度也不夠，常常受到社會質(zhì)疑。”中國工程院院士、天津中醫(yī)藥大學(xué)校長張伯禮向《中國科學(xué)報》提供了一組數(shù)據(jù)：目前，國內(nèi)中藥注射劑有120多個品種，其中1/3應(yīng)該淘汰退市、1/3還要繼續(xù)做很多工作、1/3應(yīng)該大力弘揚。而紅日藥業(yè)的血必凈注射液就屬于應(yīng)該被弘揚的。

　　成人社區(qū)獲得性肺炎在所有年齡組都有較高的發(fā)病率和病死率，是全球第六大死因。發(fā)病率和病死率隨年齡增加而逐漸升高。我國65～69歲和大于85歲人群的肺炎病死率分別是中青年人群的23倍和864倍。重癥社區(qū)獲得性肺炎（簡稱重癥肺炎）是社區(qū)獲得性肺炎的重癥階段，患者大多合并膿毒癥，并伴有以呼吸功能衰竭為主的多器官功能障礙綜合征（MODS），危及患者生命安全，需要入住ICU治療。

　　研究表明，盡管使用常規(guī)抗感染治療，ICU內(nèi)的重癥肺炎病死率仍高達23%～47%，是ICU患者死亡的主要原因。存活患者的機械通氣和ICU住院時間更長。因此，重癥肺炎屬于嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全的重大疾病，是全球性醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要負(fù)擔(dān)之一。

　　目前診療指南推薦的重癥肺炎治療仍以抗感染、生命支持和處理并發(fā)癥為主?？股厥侵委煹暮诵?，但針對重癥肺炎并發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征，現(xiàn)有的化學(xué)或生物藥物尚無證據(jù)顯示能夠降低病死率以改善預(yù)后。

　　記者檢索20年來的國際文獻，鮮有成人重癥肺炎藥物治療的臨床試驗報道，表明國際上對重癥肺炎治療藥物的臨床研究匱乏。因此，積極探索有效的治療藥物以改善重癥肺炎患者的預(yù)后，是臨床的迫切需求，具有重要的科學(xué)價值和社會意義。

　　中國醫(yī)學(xué)界有“中西醫(yī)并重，中西藥并用”的獨特優(yōu)勢。最近的中央“深改委會議”指出：堅持中西醫(yī)并重，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展……發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療和預(yù)防中的特殊作用。因此，當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重癥肺炎的策略遭遇瓶頸時，有必要選擇具備研究基礎(chǔ)、符合功能主治、已顯示出一定療效優(yōu)勢的中藥制劑，按照國際循證醫(yī)學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)開展隨機對照臨床試驗評價藥物的治療作用。

　　用數(shù)據(jù)和事實說話

　　鑒于此，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院白春學(xué)教授牽頭，聯(lián)合解放軍總醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院等33家三甲級綜合性教學(xué)醫(yī)院的呼吸科、急診科和重癥醫(yī)學(xué)科組成協(xié)作組，歷時10年完成了“評價血必凈對重癥肺炎療效的隨機雙盲對照多中心臨床研究”。近期，以白春學(xué)教授與北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院商洪才研究員為共同通訊作者、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院宋元林教授為第一作者的研究論文在國際重癥醫(yī)學(xué)頂級期刊《重癥醫(yī)學(xué)雜志》（CCM）上發(fā)表。

　　研究論文顯示：通過對710例重癥肺炎合并膿毒癥患者的數(shù)據(jù)分析，證實在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血必凈，能夠顯著降低重癥肺炎患者的病死率；顯著提高肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）風(fēng)險評級改善率；縮短機械通氣時間和ICU住院時間。研究結(jié)論為重癥肺炎患者提供了一種有效的治療方法，充分彰顯了血必凈的巨大療效潛力和臨床價值。

　　“圍繞一個臨床項目做十年研究實在不容易，所以要把這個工作繼續(xù)做下去，做得更好。藥物要能說服人，除了有過硬的臨床研究，還要有扎實的基礎(chǔ)研究，要把為什么有效的機理說清楚。”張伯禮表示，我們不僅要知道藥物是否有效，還要知道其中的規(guī)律，比如藥物起效的時間點、平臺期延長的時間、遠(yuǎn)后效應(yīng)、與西藥聯(lián)合用藥的優(yōu)勢與不足以及不良反應(yīng)情況等。

　　不可否認(rèn)，目前中藥的確存在一些短板。張伯禮認(rèn)為主要有兩個方面：一是品質(zhì)和質(zhì)量。藥材種植經(jīng)驗不足，種子資源退化。為此，我們應(yīng)建立共享聯(lián)盟，規(guī)劃種植，互相交換，大企業(yè)的大品種能保證使用規(guī)劃種植的藥材。使用無公害中藥，農(nóng)殘重金屬不能超標(biāo)。

　　二是臨床缺少證據(jù)。中醫(yī)藥有幾千年的臨床經(jīng)驗，但是證據(jù)不充分。幾千年的經(jīng)驗只是背景，現(xiàn)在要拿出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。過去有觀點認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)不適合中醫(yī)藥，現(xiàn)在這些都不是顧慮，循證醫(yī)學(xué)的理念完全適合中醫(yī)藥，中藥有一部分是治病的，一部分是治證的。對于治病的藥，采用循證醫(yī)學(xué)方法進行評價完全可以。

　　據(jù)了解，近年來中醫(yī)藥領(lǐng)域已經(jīng)完成了上百個大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究項目，在國際上發(fā)表的已經(jīng)有30多個，但中藥注射劑發(fā)表高質(zhì)量論文的還很少。

　　“一個好的循證證據(jù)，可以改變國家的某些政策。所以我們要自信，能夠接受最嚴(yán)格的循證評價，同時也要掌握這些方法，更好地進行評價。”張伯禮說，循證醫(yī)學(xué)的方法也在逐步完善，包括中央隨機、過程的質(zhì)量控制、終點事件評價、一致性評估等。中藥注射劑想要讓人信服，就要用數(shù)據(jù)說話、用證據(jù)說話，并且還要形成證據(jù)鏈。“一個證據(jù)太孤單。圍繞一個臨床問題獲取若干個證據(jù)就組成了證據(jù)群，這樣就立于不敗之地。中藥注射劑再評價主要是做這部分工作。”張伯禮說。

　　上市后再評價伴隨終生

　　“我們找到了充分的證據(jù)，說服我們自己，說服西醫(yī)同道，說服社會認(rèn)同，證明我們的藥是有效的、不可替代的，它能夠挽救患者的生命，給患者帶來健康。”張伯禮說，中藥注射劑上市后再評價是伴隨終生的，只要藥物有效，科技投入多大市場就有多大，很多藥都是靠科技推動了市場規(guī)模的擴大。企業(yè)在這個項目上繼續(xù)投入是大勢所趨，也是必然的。

　　目前，國家重點研發(fā)計劃就是要重點解決“中藥材品質(zhì)”和“中藥臨床研究”的瓶頸問題。中藥注射劑的用藥時機非常關(guān)鍵，對重癥病人越早用藥越好。此外，中藥有遠(yuǎn)后作用，用藥時長對藥物的綜合療效也有重要影響。同時，一定要重視臨床研究中的機制研究，搞清楚藥效作用機制。在試驗設(shè)計時要更嚴(yán)謹(jǐn)、更嚴(yán)格，組織更多的中醫(yī)醫(yī)院參加。另外，還可以在“一帶一路”的大方向上邀請一些國外的醫(yī)院參加。當(dāng)然，不僅要做大的療效和安全性評價試驗，也要支持解決單一問題的小試驗，包括真實世界研究、安全性研究、藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、藥代動力學(xué)、與西藥聯(lián)合用藥的相互影響等研究，形成證據(jù)鏈，用證據(jù)說話。

　　“紅日藥業(yè)作為傳承、挖掘、弘揚血必凈學(xué)術(shù)理論和臨床療效的行動者，會一如既往地支持科學(xué)家深入評價血必凈的內(nèi)涵和外延。有了這些研究實踐和成果，我們就不怕對中藥注射劑的爭論和打壓。”紅日藥業(yè)總裁鄭丹說，一個藥品要長久發(fā)展，一定要實實在在地做事情。

　　鄭丹相信在不遠(yuǎn)的將來，通過專家們的指導(dǎo)和親身實踐，血必凈能夠達到物質(zhì)清楚、作用清晰、定位準(zhǔn)確、療效明確的要求。在這個過程中，紅日藥業(yè)會按照國家產(chǎn)業(yè)政策的要求，堅定地支持這些研究的深入開展，讓血必凈成為可信賴的藥品。

　　相關(guān)論文信息：https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003842

　　轉(zhuǎn)自：《中國科學(xué)報》

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