藥價降，還要保障用得上
藥品集中帶量采購之后，要讓中標的低價藥在市場上站穩(wěn)，真正走向患者，還需配套政策加以扶持：定期監(jiān)測醫(yī)院的用藥情況，并納入考核，以兌現(xiàn)約定用量；創(chuàng)新貨款結(jié)算，醫(yī)?；痤A付，保障藥企回款速度；醫(yī)保向低價藥傾斜，增強患者的選擇意愿；實行“超支自付、結(jié)余留用”，讓醫(yī)院可用醫(yī)保支付結(jié)余部分補償醫(yī)生薪酬，作為激勵。
“4+7城市藥品集中帶量采購”中標藥品，能否及時、充分地供應，讓患者盡快得到實惠？怎么讓醫(yī)院、醫(yī)生優(yōu)先選擇中標藥品，使中標結(jié)果真正落地？上述問題，關系到試點改革的成功與否。
記者在上海市、福州市、廈門市調(diào)研走訪了10家醫(yī)院，采訪了院長、醫(yī)師等，由此發(fā)現(xiàn)：要讓中標藥品在醫(yī)院順利落地，可以運用一些配套政策加以扶持。
份額變化
原研藥讓出位置
仿制藥占上大頭
在上海第一批帶量采購之后，國產(chǎn)仿制藥阿莫西林的地位迎來了逆轉(zhuǎn)。
原先，上海各大醫(yī)院幾乎沒有用國內(nèi)藥企的阿莫西林仿制藥，用的最多的是原研藥——聯(lián)邦制藥的阿莫西林，占據(jù)絕大部分的市場份額。在第一批帶量采購中，國內(nèi)藥企降價80%，以每片0.079元的價格，一舉拿到了該批帶量采購藥品醫(yī)院60%的用量。當年執(zhí)行之后，國產(chǎn)阿莫西林的用量超過約定用量；第二年之后，逐漸占據(jù)了整個上海市場。
仿制藥替代原研藥的故事，在上海帶量采購之后頻頻發(fā)生。上海第三輪藥品帶量采購中，13個藥品早前都是由外企的原研藥占據(jù)大部分市場的。然而，這次的中標結(jié)果顯示，最終只有一家外企的原研藥中標，其余中標的均為國內(nèi)藥企生產(chǎn)的仿制藥。仿制藥占據(jù)了上海市場的大頭，原研藥讓出了“老大”的地位。
國家試點結(jié)果，也與上海第三批帶量采購的結(jié)果相似：22個仿制藥占領了60%的市場份額，原研藥享受了10多年的“高價盤踞市場”的待遇，或?qū)⒕痛私K結(jié)。
仿制藥替代原研藥的過程，預計將先從用量較大的慢病領域發(fā)端，再延伸到手術(shù)、重病、大病、特殊病種領域。一些用藥量較大的心血管內(nèi)科醫(yī)生認為，長期以來，原研藥的工藝、質(zhì)量體系、臨床療效，要比仿制藥好。在重大手術(shù)或術(shù)后康復期間，不敢輕易給患者使用仿制藥，而是會優(yōu)先使用原研藥。病情進入穩(wěn)定期后，才會考慮用仿制藥。
醫(yī)生的謹慎有其合理性。我國仿制藥一致性評價剛剛起步，評價之后的保障措施，比如質(zhì)量追溯、臨床療效評價工作等，仍有待完善。據(jù)了解，有些國外藥企，每年在藥品不良反應追溯方面要投入上千萬元，以確保藥品臨床療效。國內(nèi)的相關“補課”工作，不僅是必要的，而且也有助推動同質(zhì)等效仿制藥更快、更好地替代原研藥。
約束醫(yī)院
定期對賬監(jiān)測用量
創(chuàng)新結(jié)算加速回款
仿制藥價低質(zhì)不低——要讓醫(yī)生和患者相信這點，醫(yī)院還有許多工作要做，比如：加深人們對一致性評價的認識，加強對醫(yī)生的培訓指導，并讓醫(yī)生引導患者改變用藥習慣。
上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院和仁濟醫(yī)院，就多次對醫(yī)生和護士進行帶量采購藥品的相關培訓，并對患者的用藥習慣開展宣傳。一段時間后，醫(yī)生和患者對降價藥的認知度很快得到提高，用藥量也能夠超額完成：如阿莫西林在仁濟醫(yī)院的采購率，當年就達到了114%。
要配套執(zhí)行中標結(jié)果，確保中標藥品供得上、買得到，除了廣而告之藥品質(zhì)量，還有兩件事要做。
一是完成約定用量，這也是藥企愿意降價的原因。在帶量采購的后續(xù)工作中，上海采取了幾項措施，來保證醫(yī)院對中標藥品的使用量：每月給醫(yī)院寄對賬單，要求本年度的用量不能低于上年；定期曬醫(yī)院采購數(shù)量排名；建立第三方評價系統(tǒng)，醫(yī)院在完成中標藥品使用量指標后，用中標品種和非中標品種需符合1∶1的要求；落實帶量采購情況，要納入衛(wèi)生部門績效考核。這些措施，就像給醫(yī)院戴了“箍”，只有按約定量用藥，才不會被念“緊箍咒”。
二是解決回款“老大難”問題。一般來說，醫(yī)院回款周期為3個月到6個月，甚至超過1年，這會影響藥企的日常運行。國家試點地區(qū)創(chuàng)新貨款結(jié)算方式，醫(yī)?；鸢床坏陀诓少徑痤~的30%預付醫(yī)療機構(gòu)，并鼓勵有條件的地區(qū)醫(yī)?；鹬苯酉蚱髽I(yè)預付藥款。
上海、福建的實踐經(jīng)驗表明，由第三方預付資金等方式，能大大縮短藥企收回貨款的時間：上海藥事所代醫(yī)院預付藥企55%的貨款，交貨時付40%，清算后再付剩下的5%，醫(yī)院30天內(nèi)必須回款給藥事所；福建省醫(yī)?；馂獒t(yī)院設立了周轉(zhuǎn)基金，醫(yī)院收到藥品后，基金與藥企直接結(jié)算貨款，藥企收回貨款的時間控制在25天以內(nèi)。
激勵使用
醫(yī)保向中標藥傾斜
切斷以藥補醫(yī)鏈條
中標低價藥，如何讓患者更愛選、醫(yī)生更愛開？
首先，國家醫(yī)保局將完善醫(yī)保支付標準，引導患者用藥。國家醫(yī)保局制定了兩年到三年的緩沖期，之后逐步降低原研藥的醫(yī)保支付標準，促進仿制藥取而代之。上海在帶量采購之后，即照此實施，效果理想。上海大幅降低原研藥支付標準，提高原研藥個人支付的比例，患者在用藥的時候會考慮費用問題，從而轉(zhuǎn)向選擇仿制藥。
其次，借鑒福建經(jīng)驗，采用“超支自付、結(jié)余留用”的激勵機制，超過醫(yī)保支付結(jié)算價的部分，醫(yī)院自付；低于醫(yī)保支付結(jié)算價的部分，相當于省下來了資金，醫(yī)院便可以自己支配，用于改善醫(yī)務人員薪酬或購買醫(yī)療設備等。
提高醫(yī)生開藥積極性，還要保障醫(yī)生合理的薪酬水平，并切斷“以藥補醫(yī)”鏈條，實現(xiàn)醫(yī)藥利益分離。這要求“騰籠換鳥”：調(diào)整醫(yī)療服務價格，將服務價格上漲的一部分用來補償醫(yī)生的薪酬。
從長遠來看，國家組織“團購”藥品，需要配套地深化公立醫(yī)院綜合改革，完善醫(yī)生薪酬制度。例如，福建省三明市就下了“狠招”，藥品采購改革省出的50多億元，用來提高醫(yī)生薪酬水平；取消績效薪酬與科室藥品、耗材、檢查化驗等業(yè)務收入相掛鉤的分配模式，采取按工分計算的年薪制。22家市公立醫(yī)院職工的年均收入，從2011年的4.22萬元增加到2017年的10.43萬元。（李紅梅 申少鐵 邱超奕）
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