天津市推行醫(yī)保按病種付費(fèi)和收費(fèi)改革

?       日前，記者從市人社局了解到，按照國(guó)家和本市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，本市在全國(guó)率先啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)和收費(fèi)的改革工作。

自2016年底，市人力社保局會(huì)同市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局，在全市33家三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始改革試點(diǎn)，首批試點(diǎn)病種涵蓋了心臟支架介入、膝關(guān)節(jié)置換、老年白內(nèi)障、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、腰椎間盤突出癥等常見(jiàn)的110個(gè)手術(shù)病種。實(shí)施以來(lái)，試點(diǎn)醫(yī)院在自愿的基礎(chǔ)上，積極參與改革工作，不斷擴(kuò)大實(shí)施病種范圍，目前已完成按病種付費(fèi)和收費(fèi)結(jié)算3400余例，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用14500萬(wàn)元。醫(yī)?；鸢匆?guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付病種費(fèi)用，整體支出實(shí)現(xiàn)管理可控。從試點(diǎn)運(yùn)行情況看，初步達(dá)到了患者減負(fù)擔(dān)、醫(yī)院降成本、醫(yī)?？刂С鋈焦糙A的改革預(yù)期。主要做法有：

“三項(xiàng)措施”保障參?；颊哓?fù)擔(dān)封頂

在多部門聯(lián)動(dòng)確定試點(diǎn)病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上，實(shí)行三項(xiàng)患者負(fù)擔(dān)封頂保障舉措，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、堅(jiān)持個(gè)人負(fù)擔(dān)就低原則。參保人員出院結(jié)算時(shí)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用計(jì)算；高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按照病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

二、擴(kuò)大按病種報(bào)銷范圍。將病種治療過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)保目錄外費(fèi)用，納入按病種付費(fèi)計(jì)算范圍，醫(yī)院不得以患者自費(fèi)形式另行收費(fèi)。

三、建立特殊病例醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。按病種付費(fèi)患者因合并癥、并發(fā)癥或病情較重等特殊情況，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生費(fèi)用明顯超出病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，參?；颊卟辉兕~外付費(fèi)。

“四項(xiàng)激勵(lì)”促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院成本降低

充分運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行四項(xiàng)激勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)其主動(dòng)參與改革的積極性。

一、加大醫(yī)保基金支持。從醫(yī)保基金總預(yù)算中安排專項(xiàng)資金，支持病種付費(fèi)改革，不占用醫(yī)院原有醫(yī)保額度。

二、控費(fèi)結(jié)余全部留用。醫(yī)院通過(guò)控制服務(wù)成本，實(shí)際發(fā)生病種費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)院全額留用。

三、醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)調(diào)整。經(jīng)醫(yī)院申請(qǐng)，可根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)、適宜技術(shù)服務(wù)利用等因素，適時(shí)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

四、提升醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)積極性。鼓勵(lì)醫(yī)院建立內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。

“三項(xiàng)創(chuàng)新”確保醫(yī)?；鹬С隹煽?/strong>

從藥品需求、醫(yī)療服務(wù)、制度設(shè)計(jì)等方面出發(fā)，推出三項(xiàng)創(chuàng)新舉措，促進(jìn)醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

一、自主申報(bào)確定首批試點(diǎn)病種。按照自愿申請(qǐng)?jiān)瓌t，由醫(yī)院提出試點(diǎn)病種，通過(guò)專家論證的形式，選擇110個(gè)常見(jiàn)病種先行試點(diǎn)，再逐步擴(kuò)大病種范圍。

二、協(xié)商談判確定兩個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。病種付費(fèi)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)醫(yī)院申報(bào)和專家集體協(xié)商方式產(chǎn)生，剔除不必要的高價(jià)、特需醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目和藥品，確定醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)付費(fèi)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)、無(wú)縫銜接。

三、統(tǒng)籌兼顧確?？刭M(fèi)可及。充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)可及性，以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)形成。以膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，按病種付費(fèi)改革后標(biāo)準(zhǔn)為19000元，比改革前全市三級(jí)醫(yī)院平均水平20155元（剔除費(fèi)用畸高的2家醫(yī)院數(shù)據(jù)后），僅降低5%左右。

下一步，市人力社保局將會(huì)同相關(guān)部門密切跟蹤試點(diǎn)運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院和病種范圍，并選擇部分成熟病種向全市推廣，讓更多參?；颊咔袑?shí)享受醫(yī)改惠民成果。

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