公立醫(yī)院綜合改革過程中，支付方式的改革正在快速推進。
界面新聞記者注意到，國務(wù)院今年6月發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》后，截至10月23日，包括北京、天津、陜西、浙江等省份已出臺文件全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
一名北京的患者以往就醫(yī)后刷醫(yī)保卡付費，或直接墊付現(xiàn)金，待參保繳費到賬，超出報銷比例的部分由患者自己承擔。而新醫(yī)保支付方式推行后，醫(yī)保管理部門會根據(jù)醫(yī)療行業(yè)標準與資源損耗對每類病種制定價格標準，醫(yī)院按標準收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費。
國際醫(yī)保改革實踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔制度，難以有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，而通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費用控制，能提高供方費用控制的激勵與約束。
對醫(yī)保制度法律規(guī)范有較深研究的恒都法律研究院律師常艷敏認為：“多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式大范圍推行，能讓參保群眾和定點醫(yī)院養(yǎng)成醫(yī)?？刭M的意識，控制醫(yī)療費用不合理的上漲。”
另外，醫(yī)保支付方式的改革會促使政府與醫(yī)療機構(gòu)加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，這對于推動建立醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行業(yè)規(guī)范存在重要意義。
6月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，確定了醫(yī)保支付方式改革的時間表和路線圖。
《意見》要求，2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。
事實上，過去醫(yī)保支付制度僅對費用報銷比例做出規(guī)定，患者只能選擇就診后對診金進行支付，無法預(yù)估醫(yī)療費用的風險。“按病種付費”制度將一類疾病的全程診療費用統(tǒng)一定價，制定出此類疾病的定額支付標準，標準范圍內(nèi)的金額由醫(yī)保機構(gòu)支付，而超出標準的金額無需患者承擔，這在一定程度上限制了醫(yī)院過度診療。
國務(wù)院總理李克強10月9日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議再次就完善公立醫(yī)院運行新機制作出部署：國家將統(tǒng)一確定100個以上的病種，重點推進按病種付費改革。
新規(guī)推出至今已四個多月。界面新聞記者注意到，醫(yī)保支付方式改革這項事關(guān)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，已逐漸在全國各省市落地。記者梳理發(fā)現(xiàn)，已有多個省份結(jié)合地區(qū)自身因素，出臺文件制定適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式。
天津市政府官網(wǎng)發(fā)文總結(jié)了110個住院病種的按病種付費和收費，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，年內(nèi)還將新增50個病種納入按病種付費范圍，且不斷擴大醫(yī)療機構(gòu)范圍。
浙江省人社廳官網(wǎng)資料顯示，對于就醫(yī)時間長、經(jīng)濟壓力大的長期、慢性病，將開展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病按人頭付費。而對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，則采取按床日付費的方式。
家庭醫(yī)生診療曾一直游離在醫(yī)保支付范圍邊緣，以往居民由基層醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診時，總需重復(fù)繳納轉(zhuǎn)診費用。對此，陜西省政府官網(wǎng)發(fā)布的文件顯示，將依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。
此外，一些地方還探索了“按病種分值付費”（如江蘇淮安市等）和按服務(wù)單元付費等方式。
盡管各省市落實醫(yī)療保險支付方式改革政策各有側(cè)重點，但界面新聞記者梳理發(fā)現(xiàn)，“按病種付費”與“多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”成政府文件中的關(guān)鍵詞。
常艷敏表示，“按病種付費”是多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的核心舉措，和按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、按人頭付費、床日付費等舉措共同構(gòu)成了多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的內(nèi)涵。
6月29日，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫在人社部官網(wǎng)在線訪談時表示，支付方式改革的推進，既提高醫(yī)?；鹗褂眯?、控制醫(yī)療費用不合理上漲、增強醫(yī)療機構(gòu)成本意識，也在一定程度上發(fā)揮了對醫(yī)療服務(wù)市場調(diào)控作用。
從地方的實踐來看，杭州以以總額預(yù)算管理為核心，與項目付費、病種付費、人頭付費相結(jié)合的復(fù)合式付費方式已經(jīng)取得了比較好的效果。杭州醫(yī)保通過逐年收緊的總額預(yù)算辦法，逐步擠掉了醫(yī)療行為的浪費，同時用節(jié)省下來的醫(yī)?；皙剟钅切┛刭M效果好的醫(yī)院。
然而，醫(yī)保支付方式的改革也需要在醫(yī)患等多方之間找到平衡點。
在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院8月舉辦的H7SUMMIT醫(yī)院管理高峰論壇上，人社部社保中心處長段政明指出，2013年，我國醫(yī)保參保人數(shù)突破13億，實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但是，有限的醫(yī)療保險資金和參保人員對于醫(yī)療服務(wù)的需求之間有著極大的差距。
“參保人員的價值是看好病、少花錢；醫(yī)院的價值是看好病、收好錢；醫(yī)保的價值是看好病、花好錢。”段政明說：“推進醫(yī)保支付方式改革，就是在這三者關(guān)系中找到平衡支點。”
他提出三個層面的改革方式，第一，在宏觀層面實行醫(yī)療保險收支預(yù)算管理；第二，在中觀層面實行醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構(gòu)付費的總額控制；第三，在微觀層面分類改革，如在普通門診和基層醫(yī)療機構(gòu)，要探索實行按人頭付費；在住院和門診大病治療，要探索實行按病種付費、按抵押金付費及按定額付費。（李俊明LJM陳慧東）
轉(zhuǎn)自：界面新聞
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